今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对膜性肾病(MN)危险分层和治疗有何更新？

今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对MN的诊断与治疗有多项更新。其中，MN的危险分层及治疗较前版有较显著更新。

    新指南有这样一些阐述:
    膜性肾病(MN)危险分层:
•低危:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和血白蛋白大于30g/L。或:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天或蛋白尿6月中经普利/沙坦后下降大于50%。
•中危:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%;
同时，未达到高危指标。
•高危:eGFR小于60mI/分钟和/或尿蛋白大于8g/天超过6个月;
或:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%。同时还须至少有下列之一:
血白蛋白小于25g/L;
PLA2R抗体大于50RU/mI;
尿a1微球蛋白大于40µg/min;
尿lgG大于1µg/min;
尿B2微球蛋白大于250mg/天;
选择指数大于0.2;
•极高危:危及生命的肾病综合征;或无其它原因可解释的肾功能快速下降;

    根据MN危险分层治疗原则:
•低危治疗:等待观察。
•中危治疗:等待观察。
或利妥昔单抗;
或CNIs(他克莫斯或环孢A，加或不加激素)。
•高危治疗:利妥昔单抗;
或CTX(环磷酰胺)+激素;
或CNIs+利妥昔单抗。
•极高危治疗:CTX+激素。

对照之前旧版指南相关阐述(见本人2020年6月14日微医网健康号)，本人体会如下:

1，低危定义范围有扩大:
除保留原定义(eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和血白蛋白大于30g/L)，另有增加(或:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天或蛋白尿6月中经普利/沙坦后下降大于50%)。
2，中危定义除略修改原版(eGFR正常，尿蛋白大于4.0g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%)，还删除PLA2R抗体小于50RU/ml，轻度小分子蛋白尿，选择指数及IgG参数。
增加规定(同时，未达到高危指标)。
3，高危定义除保留:eGFR小于60mI/分钟和/或尿蛋白大于8g/天超过6个月;
增加定义范围(或:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%。同时还须至少有下列之一:
血白蛋白小于25g/L;
PLA2R抗体大于50RU/mI;
尿a1微球蛋白大于40µg/min;
尿lgG大于1µg/min;
尿B2微球蛋白大于250mg/天;
选择指数大于0.2)。
删除(PLA2R抗体大于150RU/mI;重度小分子蛋白尿;选择指数大于0.2;尿lgG大于25Omg/天)。
4，极高危定义保留原版主要内容(危及生命的肾病综合征;或无其它原因可解释的肾功能快速下降);删除(间隔6-12月有2次重度小分子蛋白尿)。
以上新的修改更有利临床危险分层的清晰化、可操作性。尤其对PLA2R抗体及其它实验室参数对危险分层的意义作了更明确定义。
5，依据危险分层治疗:
除中危外，与旧版相同。
新版明确，中危治疗:等待观察。
或利妥昔单抗;或CNIs(他克莫斯或环孢A，加或不加激素)。
与原版相比，中危治疗明确以上三个方案并列供选择。而原版易引起不同理解(中危治疗:等待观察。立妥昔单抗;CNIs)。