按照重症肌无力治疗效果不好，也可能不是重症肌无力

这是一位65岁男性，因“四肢无力21年，加重2月”于2021-4-8入院

      患者在21年前出现四肢无力、易疲劳，逐渐加重，有“晨轻暮重”情况；16年前外院新斯的明试验阳性，诊断为重症肌无力，起初未服药；14年前四肢无力加重出现吞咽困难后，开始口服激素、溴吡斯的明、甲氨蝶呤，症状改善，曾经停药；4年前劳累后出现蹲起不能、抬头吞咽费力、呼吸费力，外院行重频电刺激提示低频递减阳性，仍符合重症肌无力诊断，给予激素、环磷酰胺、他克莫司治疗后，症状改善不明显。长期口服泼尼松6-8片，血糖非常高，近2月症状再次加重。

      入院后我们首先复核了疲劳试验、新斯的明试验、RNS的结果，均为阳性，符合重症肌无力的诊断标准，效果不好是不是合并了类固醇肌病？我们完善了肌肉活检，结果印证了我们的猜想——长期吃激素导致了患者的类固醇肌病，同样可表现为四肢无力的症状，治疗方案是：逐步减量激素。

      但患者的重症肌无力致病抗体检测结果是阴性，这属于罕见情况，因为在全身型重症肌无力患者中，AChR阳性约占85-90%，MuSK阳性约占1-4%，LRP4阳性约占1-5%，这三种抗体全阴性的全身型患者少之又少，结合患者长期依赖溴吡斯的明且免疫治疗效果欠佳，我们给患者送检了基因，结果竟为编码AChR的基因突变导致的先天性肌无力综合征！免疫治疗无效，我们更换了对症治疗药物，患者目前症状明显好转，已停用激素。

      先天性肌无力综合征指编码神经肌肉接头组分蛋白的基因突变所致的肌无力，目前已发现30多个致病基因，本病多见于儿童和青少年，像本例患者44岁起病的先天性肌无力综合征相当罕见。这个病人让我们印象深刻，因为他完全符合中国重症肌无力指南制定的诊断标准，也只是严重的病情与抗体阴性结果不符、且免疫药物疗效欠佳这2个线索让我们想到要去查基因，若是能早发现，或许患者不用多吃那么多激素，同时避免糖尿病等并发症。另一个角度讲，我们更加重视抗体检测结果：眼肌型患者在起病初期大约50%的阳性率，全身型患者约80%的阳性率，用灵敏、可靠的检测方法，尽可能拿到抗体的结果，也是坐实患者诊断、避免误诊的必要步骤。

      最后放一张国内外指南推荐的诊断标准，细细想，如果敏感可靠的方法检测出抗体阴性，怎么能说患者得的是一个典型的自身免疫病呢