下消化道出血的内镜诊疗体会

常见病因

1. 内镜微创术中术后出血：电切、EMR、ESD、小肠息肉切除术、小肠C-MUSE扩张、直肠LST行ESD术后迟发性出血等。

2. 血管性疾病及全身性疾病：

• 血管畸形：血管瘤、毛细血管扩张症；

• 缺血性肠炎；

• 门脉高压所致肠道静脉曲张等；

• 过敏性疾病。

3. 肿瘤、息肉。

4. 炎症性疾病：溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠伤寒、阿米巴肠炎、放射性肠炎。

5. 肠壁结构性病变：憩室出血、肛裂。

内镜诊疗时间及注意事项

评估出血部位和危险分层

1. 出血部位：评估出血严重程度、可能出血部位和病因。

与血流动力学不稳定相关的便血可提示上消化道出血的可能，应同时开展上消化道内镜检查，鼻胃管抽吸/灌洗可帮助评估是否为上消化道来源出血。

2. 风险评估：有助于判断患者预后、协助评估结肠镜检查的时间和护理级别。

结肠出血高风险因素包括：

A. 年龄>65岁；

B. 持续性出血（初始直肠指诊大量血液，反复便血）；

C. 血流动力学不稳定（心动过速、低血压、晕厥）；

D. 肌酐升高；

E. 贫血（初始红细胞压积≤35%）；

F. 合并严重疾病（重要脏器功能不全）；  

G. 憩室和血管扩张病史。

血流动力学不稳定或疑似持续性出血的患者在接受内镜评估/干预前，应接受以血压和心率正常化为目的的静脉补液。

结肠镜检查

下消化道出血表现的患者首选的诊断性检查。

时机：高危患者及持续性出血患者应在血流动力学稳定后迅速行快速肠道准备（比如大量生理盐水清洁灌肠），并于24小时内行结肠镜提高诊断率和治疗率；低危患者及无持续性出血患者应在完善肠道准备后行结肠镜检查。

内镜下止血的治疗指证：活动性出血（喷射或渗出）；可见血管断段；血凝块附着。

内镜治疗方法

1. 药物喷洒和注射止血（去甲肾上腺素；硬化剂），需与另一种止血方式结合。

2. 热凝治疗：接触性热凝治疗（双极/多极电凝，热探头）；非接触性热凝治疗（APC）。

3. 止血夹（金属夹、OTSC、Overstitch）。

4. 硬化剂注射及套扎。

总结

1. 下消化道出血比上消化道出血更少影响血液动力学。

2. 高危出血病例及持续出血病例，在血液动力学复苏后，开始清洁灌肠净化肠道，24小时完成肠镜检查。

3. 肠镜止血方法，根据病灶及操作者熟练的技术选择：热凝、物理夹闭、注射硬化剂及套扎等。

4. 对于血流动力学不稳，无法肠道清洁检查者，尽早行影像学或同位素检查。