遇到急性心衰患者，基层医生如何处理？一文读懂

一、病因

      心力衰竭，顾名思义，即是心脏收缩乏力，使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血动脉系统严重供血不足，导致心肌收缩乏力的病因很多，大致可归纳为以下3种情况，前负荷增加、后负荷增加、心肌收缩乏力。

1. 引起心脏前负荷增加的疾病

所谓前负荷就是容量负荷，也就是血多了，可见于以下疾病，所有瓣膜关闭不全疾病、先天性心脏病、贫血、甲亢、动静脉瘘等。

记忆歌诀：“关心前夫的评价。”

关即：心脏瓣膜关闭不全(主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等)；

心即：先天性心脏病，前夫即：前负荷增加，评即：贫血，价即：甲亢。

2. 引起后负荷增加的疾病

后负荷又称为压力负荷，即体循环高压，如高血压、心脏瓣膜狭窄、肺动脉高压。

记忆歌诀：“后夫提刀宰肥羊。”

后夫即：后负荷（压力负荷）；

提即：体循环高压，如高血压，宰即：瓣膜狭窄（主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、流出道梗阻等）；

肥羊即是：肺动脉高压。

3. 心肌收缩乏力

心肌自身损害可导致心肌无力引起心衰，如急性心肌梗死、急性重症心肌炎、药物引起的心肌损害等。

4. 另外， 主动脉夹层、严重的心律失常、心包积液、心包压塞等均可导致血流动力学障碍引起心衰。

二、临床表现

急性心衰表现为迅速发生或者加重的心衰症状和体征，多发生在慢性心衰的基础上或者以急性起病。

1. 急性肺水肿

急性肺水肿是急性左心衰最常见的临床表现，典型发作为突然发病，出现严重气急、端坐呼吸、面色苍白、咳嗽（泡沫样谈），严重患者可出现粉红色泡沫样痰，口唇青紫，大汗淋漓、心率、脉搏增快等症状，血压升高或者低于正常等，肺部可听诊可闻及广泛的湿罗音或者水泡音，心尖部可闻及奔马律，但通常会被肺部啰音掩盖。

说到这就要说下Killip分级：可以大致判断患者的病情严重程度。

Ⅰ级：无心力衰竭征象，病死率低

Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺部啰音出现范围小于两肺野的50%，持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。

Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺部啰音出现范围大于两肺的50%，病死率可达40%。

Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率可达 95%。

2. 休克

由于患者心排量下降导致休克，即为心源性休克，可表现为血压下降、四肢厥冷等休克体征。

3. 晕厥

由于心脏排血量下降，脑部供血不足，可导致患者出现晕厥，通常发作大多短暂，意识通常可立即恢复，但晕厥若不及时纠正，可出现肢体抽搐、呼吸暂停、发绀等引起阿斯综合征。

急性心力衰竭一般通过上述临床表现，即使在基层、诊所、村室诊断急性心力衰竭一般不难，但需要仔细询问患者的发病情况、既往史、相关检查等，而且需要与支气管哮喘持续状态、急性肺栓塞、肺炎、COPD、ARDS等疾病相鉴别。

三、治疗

治疗通常有句经典的话“端坐位、腿下垂、强心、利尿、打吗啡”。

首先应该将患者取端坐位或者卧位，两腿下垂，减少回心血量。下面介绍下几种常用药物。

1. 给氧：血氧饱和度低于90%通常需要给予氧气吸入，针对氧分压严重降低患者需要给予间歇气道正压通气。

但需要注意血氧饱和度高于90%不应该给予常规吸氧，以免引起血管收缩或者心排量下降。

2. 利尿剂：一般首选呋塞米注射液，通常20-40毫克静脉给药，一般6小时总量不超过80毫克，需要注意：严重低血压（收缩压小于90毫米汞柱）尤其是主动脉狭窄、急性心肌梗死患者不宜使用。

3. 正性肌力药物：即所谓的强心剂，通常使用洋地黄类药物，如西地兰，一般可使用0.2-0.4毫克，稀释后静脉推注。

急性心力衰竭使用正性肌力药物需要权衡利弊，血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用，但血压下降或者低灌注时尽早使用，体循环淤血减轻时应该尽早停用，需要个体化治疗，同时急性心肌梗死、低钾、肥厚心肌病、预激综合征患者禁用。

4. 血管扩张剂：

（1）硝酸甘油注射液，一般通常5-10ug静脉滴注，可以降低心脏负荷，但使用时需要监测血压，防止血压过低，根据血压调整药物滴注速度，防止医源性低灌注。

（2）硝普钠注射液，可从小剂量开始，一般为10ug，疗程一般不超过3天，长期用药可导致氰化物中毒，停药需要逐渐减量，防止反弹。

5. 控制出入水量：肺淤血或者水肿明显者需要严格控制输液量和补液速度，一般液体控制在1500毫升以内。

6. 镇静：可选择吗啡注射液，一般3-5毫克，可改善患者烦躁不安情绪，减少回心血量，降低后负荷。但是二氧化碳潴留、COPD、低血压、休克、意识障碍等患者禁用。

7. 支气管扩张剂：一般选择氨茶碱，0.125-0.25克，静脉滴注，可兴奋心脏、增加心肌收缩力，但需要注意冠心病急性心肌梗死、严重心动过速患者不宜使用。

8.乌拉地尔：该药物具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心排血量，降低心肌耗氧量，静脉注射12.5-25毫克，适用于高血压心脏病、冠心病、扩张性心肌病引起的急性左心衰。

9.多巴酚丁胺：该药物短期使用可缓解临床症状，一般通常以100-250ug/分钟静脉滴注。

10.磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂25-50ug/kg静脉注射，后以0.25-0.5 ug/kg 静脉滴注。

11.左西孟旦：是一种钙离子增敏剂，于肌钙蛋白C结合促进心肌收缩，还可介导ATP敏感的钾通道发挥血管舒张作用。

急性心力衰竭会引起严重的呼吸困难，造成身体多器官缺氧，治疗不及时的话，可能会引起心源性休克、阿斯综合征等并发症，甚至危及生命。 

因此，我们掌握上述药物的使用，了解相关药物适应症及禁忌症，可以为患者进一步治疗获得抢救时机，能够挽救患者生命。