颅咽管瘤围术后管理

（1）床旁监测：CVP、心率、呼吸、血压、体温、血氧等。记录尿色、每小时尿量及24小时出入量、患者渴感程度，持续动态监测CVP或记录每小时CVP

（2）内环境监测：定期复查电解质、血气、血生化、血糖、尿钠等

（3）垂体功能监测：术后1周监测垂体前叶激素水平

（4）术后影像学检查：术后复查头颅CT，术后72小时内复查头颅MRI

术后尿崩的治疗

①控制尿量，从术中尿量增多开始，成人尿量应维持在50~200 ml/h，儿童尿量应维持在1~3 ml/kg/h。轻度尿崩：无需药物治疗；中度尿崩：肌内注射垂体后叶素或口服去氨加压素，也可口服药物(双氢克尿噻、卡马西平)治疗；重度尿崩：去氨加压素或垂体后叶素持续性微量泵泵入静脉，或经鼻腔喷人去氨加压素。

②维持容量平衡：行CVP监测或有创血流动力学监测，量出为入，根据每小时尿量来补充液体和饮水，保持出入量平衡或如入量稍大于出量，维持容量正常，避免尿崩导致的低血容量性休克及急性肾损伤。

③维持水电解质平衡：尽量避免甘露醇等脱水药物的使用。对合并低钠血症的患者，应补充高渗氯化钠。三相性尿崩术后的尿崩期会出现短暂的血钠升高，不建议限钠，否则会导致重度低钠血症。

④使用ADH治疗的同时，建议进行补钠治疗。ADH的补充与水重吸收及降血钠的相关性需要严密监测血钠水平来判定用法与用量。

电解质紊乱的管理

补钠前先要去除诱因。补钠：第1小时目标上升5 mmol/L，以后每小时钠升高幅度＜1.0 mmol/L，达到所要求的目标血钠浓度，24h尽量避免超过10mmol/L；慢性低钠血症每小时钠升高幅度控制在0.5mmol/L，过快过度纠正低钠血症可引起渗透性脱髓鞘综合征(ODS) ，会对大脑造成持续性永久性的损害。出于这个原因，使用高渗盐水纠正严重低钠血症必须在重症监护病房进行，且需密切监测。尿崩合并脑性耗盐综合征的情况，要监测24h尿钠，根据前24h尿钠排出量来补钠。达到血钠目标后，仍应根据尿量和尿钠情况继续维持钠的补充，每日应补充上个24 h尿钠排出的总量加上生理需要量。高钠血症的治疗主要是根据血钠监测的水平使血钠下降到145 mmol/L。

癫痫的管理颅咽管瘤患者术后电解质的波动以及手术操作的损伤为癫痫发作的诱因，发病率高于其他幕上肿瘤开颅手术，且癫痫发作与血钠快速下降密切相关，尤其伴有交替性血钠异常者。因此，术后必须常规预防性使用抗癫痫药物，尤其是血钠下降明显的患者。所以除了药物治疗外，纠正低钠血症和预防血钠的突然下降，是预防颅咽管瘤患者术后癫痫的有效手段。

感染的管理颅咽管瘤患者术后颅内感染发生率为2.3%~7.8%。通过腰椎穿刺检验脑脊液的白细胞﹑脑脊液生化及细菌学检查进行诊断。早期经验性选择覆盖革兰阳性菌(如万古霉素)和阴性菌(三代或四代头孢、碳青霉烯类)的抗生素进行经验性治疗，根据脑脊液培养结果进行抗生素的调整实施目标性治疗，必要时辅助脑脊液引流。

脑积水的管理部分患者存在脑积水，如果脑积水严重或呈进行性加重，应通过内镜下第三脑室底造瘘术或脑室腹腔分流术进行治疗。

脑脊液漏的管理术后脑脊液漏的发生率为2.6%~58% ，经鼻蝶入路的手术发生率显著高于经颅入路。如果出现脑脊液漏，应行腰大池引流术引流脑脊液，取头高位卧床休息，同时应避免咳嗽、喷嚏及用力。应避免保守治疗超过1个月，如果保守治疗期间无明显好转，可早期考虑行外科手术。