带状疱疹后神经痛的诊断和治疗

       带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)是带状疱疹（herpes zoster,HZ）合并症中发生率最高的合并症,带状疱疹发病6个月后仍部分残留(10%—15%)疼痛。带状疱疹后神经痛患者因为疼痛而失去社会活动能力者不占少数。随着人们年龄增长,带状疱疹发生率的增加,带状疱疹后神经痛的预防及治疗,已成为我国目前面临的重要问题。

1.  PNH概述

       国际疼痛学会对带状疱疹后神经痛的定义是:带状疱疹后伴有皮肤节段变化的疼痛,对发病时期不作规定。根据带状疱疹发病后时间,对带状疱疹后神经痛的定义是从皮损愈合时起,疼痛残留一年后的疼痛状态。其临床表现为：持续性烧灼痛、阵发性刺激痛、针刺样痛，也有触觉性痛觉异常的主诉。带状疱疹及带状疱疹后神经痛是临床常见的疾病。HZ的发病率在1.4‰—4.8‰之间（1），HZ患者中有约10％并发PHN，而60岁以上的患者发生率高达50％—75％（2），但目前仍有约50％的PHN患者仍未得到合理、有效的治疗（3）。带状疱疹后神经痛的危险因素（4）包括：年龄、女性、皮疹出现前有前驱症状、带状疱疹急性期发生严重的皮疹和疼痛、带状疱疹部位严重感觉障碍、糖尿病、更显著的细胞免疫和体液免疫反应、发烧、较大的传入神经损害、心理上的压抑等。

2.  治疗

  2.1  带状疱疹后神经痛的预防措施

  2.1.1 及时有效的抗病毒治疗  抗病毒治疗对加快带状疱疹急性期疱疹的消散、促进皮损愈合、控制炎症和减轻临床症状已取得较满意的疗效,并可降低PHN的发生率。抗病毒药原则应在皮疹出现72h内给药，在HZ的前驱症状或皮疹出现48h内给药效果更好。目前常用的抗病毒药物阿昔洛韦、万乃洛韦、泛昔洛韦均能减少带状疱疹疼痛的持续时间和发生带状疱疹后神经痛的危险性（10，11）。目前推荐大剂量疗法：阿昔洛韦800mg，口服，每天5次，连续7天；或静脉点滴10-15mg/kg，每8h一次；万乃洛韦1000mg，口服，一天3次，连续7天，泛昔洛韦500mg，口服，一天3次，连续7天。万乃洛韦在缓解HZ临床症状优于阿昔洛韦，在控制皮损和预防带状疱疹性眼炎并发症的疗效相似，但用量小于阿昔洛韦。而万乃洛韦和泛昔洛韦在减少HZ疼痛持续时间和减少PHN发生率及其疼痛程度的疗效显著优于阿昔洛韦。

   2.1.2 适量应用皮质激素  杨健等（12）,随机对照试验表明在带状疱疹早期应用小剂量皮质类固醇能预防或减少带状疱疹后神经痛的发生：机制是它可抑制水痘—带状疱疹病毒抗体的产生，减轻神经组织的炎症损伤，同时小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散。但Whitley等（13）所做的关于泼尼松治疗带状疱疹的大型临床随机对照试验结果表明单独应用皮质激素并不能有效预防带状疱疹后神经痛。

   2.1.3 及早的神经阻滞治疗  神经阻滞可治疗带状疱疹痛并预防PHN的发生，其机理为（14）：①亲神经的疱疹病毒是通过逆行轴突方式进入神经系统的，逆行轴突转运本是神经系统细胞交换信息的通用而重要的生理机制，在带状疱疹的发生过程中实际上是亲神经病毒滥用了这种机制，神经阻滞阻止了病毒的逆行转运，急性期可预防PHN的发生。②阻断疼痛的恶性循环。③阻断交感神经，支配脊神经的营养血管扩张，神经营养状况改善。常用方法有：①星状神经节阻滞：头颈、上肢及颜面部有效，方法是应用0.1%-0.25%布比卡因（或0.5%-1%的利多卡因）于第6 颈椎横突部位穿刺，触到横突后注药，剂量视病人而定，一般5-10ml。②硬膜外阻滞：T4以下可以在PHN相应节段行硬膜外阻滞，药物浓度同上，可以持续给药也可以间断给药。Wong等（15）应用吗啡、氯胺酮、布比卡因联合硬膜外腔给药，也收到了满意的治疗效果（吗啡1mg、氯胺酮10mg、0.1%布比卡因6ml）。③椎旁神经根阻滞：在PHN相应的神经支配区神经根给药阻滞，能收到来良好效果。神经阻滞宜尽早采用，一般应持续7-12d，或更长时间，以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功。

   2.1.4 三环类抗抑郁药  一项随机对照研究显示：早期应用小剂量阿米替林可缩短带状疱疹疼痛的持续时间并降低带状疱疹后神经痛的长期发生率；抗病毒药与阿米替林同时应用疗效优于抗病毒药加安慰剂（16）。

   2.1.5 联合治疗  李丽萍等(17),临床对照试验表明早期应用更昔洛韦、强的松等联合治疗老年人带状疱疹，其皮损愈合及止痛时间均缩短，带状疱疹后神经痛发生率降低。另外!在阿昔洛韦联合激素治疗带状疱疹疗效观察中发现其疗效确切、病程短，同时降低带状疱疹后神经痛的发生率（18）。预防带状疱疹后神经痛上明显优于对照组。

   2.1.6疫苗接种  近来一种活的Okastrain疫苗被用于预防水痘和带状疱疹。这种疗法也许对预防带状疱疹后神经痛有较好的效果（19）。预防带状疱疹的发生是一种新的有前途的预防带状疱疹后神经痛的措施，疫苗接种也许会最终减少带状疱疹的发生。

2.2       PHN的治疗

     迄今，仍然没有一种起决定性作用、长期治愈PHN的方法。目前对PHN的主要目标是（3）：①缓解疼痛；②改善睡眠；③提高生活质量。而且以综合治疗为主。

2.2.1药物治疗  是目前治疗PHN的主要方法，主要包括：抗抑郁药、抗惊厥药、镇痛药、镇静药、NMDA受体拮抗剂、利多卡因等。

   2.2.1.1 抗抑郁药  目前,三环类药物为用于PHN的规范化治疗,尤其是用于缓解持续烧灼痛，可能机制是阻断能增强神经传导神经元，具有止痛作用，其还能封闭α-肾上腺素受体和钠离子通道，针对PHN发挥作用。三环类药物主要包括阿米替林、地昔帕明、去甲替林等。阿米替林对带状疱疹最为有效。根据不同的病例其最适剂量也有所不同,青年和老年患者分别从25mg和10mg开始,随时观察是否收到减轻疼痛的效果,如无效可增至出现副作用前的最大剂量。本药还具有良好的睡眠作用,为防止白天出现睡意,每日就寝前用药。阿米替林的副作用有困倦、眩晕感、疲倦、口干、便秘、震颤、直立性低血压。为持续用药,事先应向患者说明这些副作用。随着持续用药困倦、疲倦常可减轻。最近根据阿米替林与去甲替林对比的结果提示,减轻带状疱疹后神经痛的效果二者相同,但