超高危ASCVD患者定义及降脂目标和药物选择

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死（MI）史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（PAD）等，这些人群的心血管风险很高。但是同样是ASCVD患者，他们再次发生心血管事件的风险也存在较大差异。2019CCEP血脂异常防治专家建议提出了“超高危人群”的新概念，新近发布的《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》则针对ASCVD患者提出了“超高危”的定义，并给出了治疗建议。

哪些是超高危ASCVD患者？

发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者。

严重ASCVD是指：

近期发生过ACS（在既往12个月内）；心肌梗死史（12个月以上）；缺血性卒中史；有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢。

高风险因素包括：

多血管床病变（冠状动脉、脑动脉和外周动脉同时存在2~3处有缺血症状的动脉病变）；早发冠心病（男<55岁、女<65岁发病史）；家族性高胆固醇血症或基线LDL-C>4.9mmol/L；既往有冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗史；糖尿病；高血压；慢性肾脏病（3/4期）；吸烟；最大耐受剂量他汀类药物治疗后，LDL-C仍≥2.6mmol/L。

超高危ASCVD患者胆固醇水平应降至多少？

LDL-C是降脂治疗的首要干预靶点，非HDL-C是次要干预靶点。

建议超高危ASCVD患者的LDL-C水平降至＜1.4mmol/L，且较基线降幅超过50%；对于2年内发生≥2次MACE的患者，可考虑LDL-C降至1.0mmol/L以下且较基线降幅超过50%以上。

建议超高危ASCVD患者的非HDL-C<2.2mmol/L。

他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂，如何选？

对于超高危ASCVD患者，首选他汀类药物，根据强度可分为中等强度他汀治疗与高强度他汀治疗。高强度他汀治疗降低LDL-C水平>50%，中等强度他汀治疗降低LDL-C水平25%~50%。建议首选中等强度他汀治疗。

服用他汀后4~6周应评估血脂达标情况和他汀类药物的耐受情况。若最大耐受剂量他汀治疗4~6周后LDL-C不达标，可考虑联合非他汀类药物治疗。

对于预计他汀类药物联合依折麦布治疗可以达标的患者，建议他汀类联合依折麦布；对于预计不达标的患者，建议他汀类联合PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）。依折麦布的推荐剂量为10mg，可降低LDL-C水平15%~22%。

他汀类联合依折麦布治疗4~6周后LDL-C仍不达标的患者，建议联合PCSK9抑制剂。

若患者出现肌病或肝功能受损，经评估明确为他汀不耐受的患者，建议采用PCSK9抑制剂治疗，以降低LDL-C水平。

表1不同治疗方案对未接受降脂药物治疗患者预计LDL-C的降低幅度