带状疱疹谨记早期治疗神经痛

周老先生原本在养老院里安享晚年。半年前突如其来的带状疱疹打破了他平静的生活。左侧胸肋部和上腹部发出的疱疹经过抗病毒药物治疗后较快愈合了，但是有色素沉着的疤痕区域却遗留下8-9分的严重持续性针刺样疼痛，严重影响睡眠，并有皮肤麻木感。3个月后，几经周转的周老先生终于找到仁济医院疼痛科就诊，疼痛医师给其进行了针对受损胸椎椎旁神经、肋间神经和相关肌肉筋膜的松解术治疗，以减轻疼痛、修复神经和促进异常组织正常化。治疗后配合抗神经痛药物，周老先生仅剩下2-3分的轻度疼痛，总算可以恢复正常生活了。上海交通大学医学院附属仁济医院疼痛科俞晓杰

带状疱疹是一种主要在中老年人中常见的病毒性疾病。在一般人的概念中，带状疱疹只是一种皮肤病。然而许多患者在急性带状疱疹皮损愈合后，仍然承受着持续性或发作性的剧烈疼痛，即带状疱疹后神经痛。这种疼痛有时会持续数月甚至数年，同时伴随失眠、焦虑和抑郁，令人痛苦不堪。而且此神经病理性疼痛综合征往往很难治疗。由于普遍对带状疱疹后神经痛认识不够，很多患者到院后常常前往皮肤科或神经内科，待到疼痛无法缓解或加重时才辗转来到疼痛科。也正因为如此，往往延误了最佳的神经痛治疗时机，有的甚至发展成顽固的慢性疼痛。因此，患带状疱疹后应早期正确治疗神经痛，以减少后遗神经痛的发生。

认清带状疱疹

带状疱疹是由于水痘-带状疱疹病毒（VZV）的再次激活而产生。在儿童时人体感染水痘-带状疱疹病毒引起水痘。在水痘愈合后，尽管机体已经对病毒产生了免疫能力，但病毒仍潜伏在脊髓背角处的感觉神经节（感觉神经和脊髓之间的连接处）。对此病毒的免疫能力会随着年龄而逐渐下降，特别是在过度劳累或压力过大、有免疫系统抑制、感染或恶性疾病时，病毒会被再次激活并突破免疫防线。病毒从神经节沿轴突扩散至表皮，引起相应皮肤节段上累及身体一侧的特征性带状疱疹，即高出皮肤的带状或片状小红点。最常见的受累部位是躯干和脸部。带状疱疹水疱内含有病毒，会对还没有建立自然免疫能力的儿童具有感染性。由于机体已经具有了免疫能力，所以带状疱疹常见以局限于特定部位的皮疹、疼痛和不适为特征的较小发作，有时仅有受累区域的发红或对接触敏感，这使得诊断较为困难。

确诊带状疱疹后需要早期给予抗病毒药物。如果在皮疹出现的48到72小时内开始治疗，症状通常在数周内缓解。然而，早期抗病毒治疗虽然被认为减少了疼痛的持续时间，但仍不足以预防带状疱疹后神经痛的发生。所以带状疱疹疼痛时还需早期治疗神经痛，以预防后遗神经痛的发生。

什么是带状疱疹后神经痛

带状疱疹后神经痛（PHN）通常被定义为在疱疹发生1个月后仍存在的带状疱疹相关疼痛。患者对其疼痛的特征性描述是持续性烧灼痛、跳痛，伴有间歇性刺痛感。在疤痕区域还常伴有瘙痒和麻木。90%以上患者有触摸痛，即非有害性刺激（例如衣服接触或风吹皮肤）就会产生疼痛。带状疱疹后神经痛是一种最严重类型的疼痛。它不仅使人身体衰弱影响日常生活功能，导致睡眠障碍和厌食，而且导致心理社会问题。长期后遗神经痛患者产生焦虑和抑郁症的比例是正常人的4倍，导致中重度功能障碍的比例是正常人的2倍。

带状疱疹后神经痛的病理生理学虽然还没有被完全理解，但是目前主要认为是病毒引起神经纤维损伤持续的结果。受到激惹或损伤的神经会发出扩大的疼痛信号至脊髓和大脑，而大脑和脊髓又会错误解读疼痛信号，导致疼痛信号的混杂和放大，引起所谓的神经病理性疼痛。目前没有方法确定在带状疱疹后谁会有后遗神经痛，尽管发生率随着年龄显著增加。在60岁以上得带状疱疹的老年人中，后遗神经痛发生率估计在27-68%。而且带状疱疹后1月有疼痛的患者中10-25%会在一年后有疼痛，这可能对其生活质量有毁灭性的影响。因此，早期治疗神经痛非常关键。

如何治疗神经痛

由于带状疱疹病毒可能引起许多神经损害，使用传统镇痛药治疗很困难。因此，需要缓解神经痛的特定治疗方案。多模式正确使用药物治疗、介入治疗和其他治疗对于有效缓解神经疼痛具有重要作用。

1.药物联合治疗

目前的趋势是同时联合使用多种类型药物以实现额外或协同效应。研究显示联合用药比单一用药具有更好的镇痛作用。常用抗神经痛药物种类包括镇痛药、抗惊厥药、神经营养药和抗抑郁药等。

2.神经肌肉介入治疗

药物治疗疼痛控制不充分时可以考虑神经肌肉介入治疗，以精准治疗受损神经和异常的肌肉筋膜。方法包括硬膜外阻滞、椎旁神经松解术、交感神经阻滞、肋间神经阻滞和肌筋膜松解等。已有研究显示椎旁神经介入治疗对于预防带状疱疹后神经痛有效。此外，仁济医院疼痛科还开展了射频镇痛治疗、肉毒素注射等新技术，为难治性带状疱疹后神经痛患者早日摆脱疼痛、回归社会带来了新希望。

3.辅助物理治疗

许多物理治疗正被辅助使用，例如体外冲击波、经皮神经刺激、激痛点干针和心理支持等。这些疗法具有简便、安全的特点，对于部分患者能够起到较好的效果。特别是紧张和焦虑会加重疼痛，而物理治疗对于患者改善情绪、放松神经肌肉具有积极作用。

综上，带状疱疹后神经痛是一种会严重影响患者活动能力和生活质量的疾病。目前仍无法预测带状疱疹后患者谁会继续疼痛数周、数月甚至终生。因此，在早期抗病毒治疗的同时，早期正确治疗神经痛对于停止慢性疼痛的进展是非常重要的。