美国神经外科住院医师培训系统简介

方铁，Rose Du，石祥恩

临床医生的培训是一项复杂的系统工程，尤其是对于临床专科医生的培养；世界各主要发达国家都已经建立了符合各自国情的一套完整的专科医生培养体系。本文作者（方铁）在美国经历了一年半的神经外科住院医师培训，现将美国的神经外科住院医师培训体系做一下简单的介绍，希望能够对我国的神经外科住院医师培训制度的不断完善提供一些有益的帮助。北京儿童医院儿童功能神经外科方铁

一．  美国住院医师培训制度产生的历史

英国裔加拿大医生Williams Osler 于1888年在美国霍普金斯大学首先创立了现代美国临床医师培训制度。在学习德国的医师培训制度基础上，Osler提出住院医师培训的概念。Osler改变了以往医师培训重理论轻实践的弊端，正如他的名言“如果医生不学习理论知识就如同一艘航船在没有标明海图的海域航行；如果医生不接触患者那么就如同一艘永远没有出海的航船，将会永远停泊在港湾里”。Osler着重强调了接触患者，从患者身上学习医学知识的重要性。在霍普金斯大学附属医院，Osler系统的建立了住院医师培养体系。此后，在美国全国范围内这种体系成为正式的医师培养制度。这种制度不但影响了美国现代医学，同时在世界范围内也开创了现代住院医师培养制度（The principles and practice of medicine: designed for the use of practitioners and students of medicine，W Osler, T McCrae, D. Appleton publication Corp, 1921）。

在Osler的建议下，霍普金斯大学附属医院的外科医生William Halsted 创立了外科住院医师培训体系（Cushing, Harvey. The life of Sir William Osler, Clarendon Press, Oxford, 1925.）。Halsted创立的外科医生培训制度在其后的一百年里并没有出现本质的变化，其基本理念与现在的外科住院医培训体系大致相同。 Halsted培训出了美国现代神经外科和泌尿外科的奠基人Harvey Cushing，Walter Dandy和Hugh Young。

毕业于哈佛大学医学院在霍普金斯大学附属医院接受外科医师培训的Harvey Cushing 于1911年在美国波士顿哈佛大学附属的Peter Bent Brigham 医院将神经外科正式从普通外科分离出来，成为一个独立的外科亚专业；在同年，Cushing正式开始培训神经外科专业医师。从1911年到1932年, 他总共培养了22名神经外科专科医生，这些医生日后均成为美国各大医院神经外科的领导者，形成了美国现代神经外科发展的中坚力量。（Sweet WH: Harvey Cushing: Author, investigator, neurologist, neurosurgeon. J Neurosurg 50:5- 12, 1979）.

1920年，在Cushing的倡议下，美国的一些主要从事神经外科工作的外科医师正式组织成立了美国第一个神经外科协会（SNS, The Society of Neurological Surgeons），这标志着神经外科正式从外科中独立出来，成为一个专业。其后，在1931年，以Cushing的学生为主体的神经外科医生成立了另外一个美国神经外科协会(AANS, American Association of Neurological Surgeons)。在分工方面，SNS主要负责神经外科住院医师的培训（http://www.societyns.org/about_sns.html）。1940年，这两个神经外科协会联合发起成立了美国神经外科考试与执照认证委员会（ABNS, the American Board of Neurological Surgery）。该委员会负责神经外科医师执照的考试与认证（http://www.abns.org/content/about_abns.asp）。

二．  美国神经外科住院医师培训系统的现状和培训的主要内容

目前，美国总共有101个经过美国医学院毕业后教育认证委员会（ACGME）认证的神经外科住院医师培训基地；2013年共有196名神经外科住院医师进入神经外科培训基地接受培训（http://www.acgme.org/acgmeweb/tabid/135/ProgramandInstitutionalAccreditation/SurgicalSpecialties/NeurologicalSurgery.aspx）。

ACGME是美国全国性的毕业后医学教育的管理组织，同每个专业协会组织联合负责制定美国全国住院医师的名额分配、招生计划、资格评审、教学大纲的制定和数据统计等工作。在神经外科领域，ACGME同SNS协同制定神经外科住院医师培训相关政策和培训内容；评估和认证神经外科培训基地；根据每个神经外科基地的具体的年手术量，手术种类以及专业设置等确定能够培训的神经外科住院医师人数。美国每年进入神经外科住院医师培训系统的人数是非常稳定的；从2005年－2012年全国每年进入神经外科住院培训系统的人数仅仅增加了16人。

美国神经外科住院医师培训的内容并不是一成不变的，其也随着时代和神经外科的不断发展而不断在更新培训内容。最近的2次更新分别出现在2009年和2013年。其中的变化主要体现在对于非神经外科系统的轮转要求以及培训总时长的要求。2009年前进入培训系统的神经外科住院医师第一年要求进行外科系统（不局限于外科系统，也可以选择在神经监护室，外伤等轮转）等轮转，这一年也被称为基本技能轮转；2009年后将基本技能轮转的最低要求降低为3个月；2013年以后的神经外科住院医师不再要求基本技能轮转。2013年后将神经外科住院医师培训的总时长要求提升至最低84个月（7年）。在此之前，神经外科住院医师培训最低要求是72个月（绝大多数神经外科中心实际培训时长是84个月，只有少数单位采用72个月的培训时长）。

（一）美国现今神经外科住院医师培训总体要求

一．     培训总时长要求为84个月。

二．     其中要求54个月的神经外科核心内容培训：

（1）  在培训的第6或者7年进行至少12个月的总住院医师培训。

（2）  在培训的头3年内完成3个月的基本神经科学知识训练（包括神经内科，神经耳科，神经放射，神经病理等）。

（3）  在培训的头三年完成3个月神经外科监护室训练。

（4）  建议（不作为必须要求）进行6个月的外科基本技能轮转（包括创伤，普通外科，骨科，耳鼻喉科，整形外科等）

（5）  至少30个月的神经外科基本技术训练。

三．     30个月的选择性轮转。包括神经病理，神经放射，一年期神经外科亚专业集中培训（包括复杂神经脊柱外科，神经介入，儿童神经外科），神经外科基本科研训练（至少一年）。

    (二) 美国神经外科住院医师培训基地普遍采用的具体培训内容（http://www.brighamandwomens.org/Departments_and_Services/neurosurgery/residencyprogram/Residentcurriculum.aspx）：

第一年：实习医师。基本技能轮转（6个月外科系统，3个月神经内科，3个月重症监护和神经外科ICU）。熟悉病房住院患者日常管理，掌握外科基本技能，练习使用手术放大镜（放大倍数2.5-5倍）， 熟悉神经外科基本理论知识。

第二年：低年资神经外科住院医师。住院医师正式进入神经外科病房轮转。在高年资神经外科住院医师指导下着重培训神经外科的基本技术，轮转脑肿瘤，脑外伤和神经脊柱等神经外科基本专科，同时开始神经外科手术基本技能的培训。负责神经外科病房的基本日常管理。

第三年：低年资神经外科住院医师。学习神经外科相关领域的技术（包括血管内介入神经外科，神经影像，神经病理），以达熟练。着重培训神经创伤处理, 可以在儿童医院进行儿童神经外科轮转。在负责病房日常管理的同时开始增加手术基本技术培训。

第四年：高年资神外住院医师。在总住院医师的指导下，主管神经外科病房。进行神经外科亚专业的短期（3个月）轮转（包括儿童神经外科，颅底外科等）。

第五、六年：主要进行选择性轮转。通过前四年的全面培训，住院医师已经掌握了神经外科的临床基础知识和基本手术技能。第五年用于基础或临床方面的研究，至少为一年时间。第六年继续深入第五年的研究，以获得高质量的文章，或者进行（可以任意选择ACGME认证的神经外科中心）进行一年的集中亚专科住院医师培训（大多数神经外科中心选择进行2年的科研训练）。

第七年：总住院医师，以最高权限和责任全盘独立管理神经外科病房的临床事务，领导住院医师团队，在主治医师指导下以术者身份独立进行常见的神经外科手术，最终达到能够独立完成普通神经外科手术。

    （三）神经外科住院医师的培训审核和考试

美国神经外科住院医师培训要求一个合格的神外住院医师要在7年的培训期间完成1500台以上的手术（第一助手或者主刀），才能够顺利毕业，否则将延期。美国全国联网的住院医师工作量登记系统（ACGME resident case log system），记录了每名神经外科住院医的所有参与手术的情况，并需要上级医生提供认证，确认住院医师确实参加了手术。在神经外科住院医师的培训过程中，住院医师主要集中在第3，4，和7年参加神经外科手术，因此手术培训还是非常集中的，几乎每年需要参加400台手术。

     神经外科住院医师需要在培训结束前（一般在第6年）参加ABNS组织的神经外科医生执照初级考试。考试在每年3月份举行，考试内容包括神经科学基础知识，神经外科重症监护，神经影像，神经解剖，神经生物，神经内科，神经药理，神经病理以及神经外科基础知识和手术基本技巧的相关知识等，共计375道题，绝大多数是选择题。

    （四）住院医师工作时间要求和相应的福利

ACGME 要求住院医师每周最多工作80小时（除非有特殊情况，可以延长到88小时；旧的的规定是100小时）；最多每3天值一个夜班; 两班间必须间隔10小时以保证休息时间；一次工作时间不能超过24小时，如果能够保证至少5小时无打扰的睡眠，工作时间最长可以延长到30小时。

(http://www.acgme.org/acgmeweb/tabid/287/GraduateMedicalEducation/DutyHours/Archive.aspx，Kyle M. Fargen; Anindita Chakraborty; William A. Friedman. Results of a national neurosurgery resident survey on duty hour regulations. Neurosurgery. 2011;69:1162-1170)

美国2011年平均工资水平43460美元, 培训基地提供给神经外科住院医师的生活费同当地的平均工资水平大致相同, 但随着年资的增高生活费会有一定程度的增长。一般而言，培训基地不为住院医师提供宿舍，但是每日三餐基本是由基地提供（通常以餐券的形式）。基地免费给住院医师提供个体化的手术放大镜和医师资格考试的必备复习材料。此外，基地会为住院医师提供经费购买图书，资助参加SNS组织的住院医师培训课程以及参加学术会议等。

三.总结：

美国神经外科住院医师培训系统已经有近百年的发展历史，是一个相对成熟的神经外科专科医师培训体系。尽管这一体系是建立在美国特有的医疗福利制度的基础上，有着其特殊的国情需要；但是，世界上大多数国家都在参照这一培训体系来培养本国的神经外科医师，这也彰显这一体系的合理性。目前，国际公认美国神经外科专科医师培训水平是最高的，培训结束后的神经外科住院医师马上就可以独立开展工作。这个培训体系犹如当年生产出著名的福特T型车的流水线，能够在保证质量的前提下规模化的批量生产。美国在其合理的神经外科住院医师培训系统的基础上，合理的维持了一个良好的人口和神经外科医生的比例，这不但保证了高质量的神经外科诊疗水平，同时也确保了神经外科医生的高收入和社会地位。

反观我国的神经外科住院医师培训体系，其还处于初级阶段。神经外科同其它专科医生几乎是采用相同的培训计划，这存在着很多弊端。“他山之石，可以攻玉”，吸取美国神经外科住院医师培训体系的有益之处，能够为我国神经外科住院医师培训体系的合理建设带来帮助。（王忠诚。中国神经外科专科医师培养的法律依据。中华神经外科杂志，2004，433-436。王向宇，徐如祥，张玉琪。中国实行神经外科专科医师培训与颁证的可行性。中华神经外科杂志，2005，21：577-578。）