治疗失眠，这个教授有锦囊妙方！

治疗失眠，这个教授有锦囊妙方！

刘玉洁

小编导读

是谁惊扰了你的美梦，一夜无眠；又是谁悄悄偷走你的睡意，无法入睡！在大部分人的印象中，睡觉应该是一件很简单的事情，但在失眠的朋友眼中，睡觉却成了一件很困难的事情，尤其是高质量的睡眠，几乎成了一种奢侈。失眠了怎么办？别慌！刘玉洁教授有锦囊妙方，且看正文！

不寐亦称失眠或“不得眠”“不得卧”“目不瞑”，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。随着生活节奏的加快，生活压力的增大，本病发病率越来越高，成为一种常见病、多发病，且具有病程长、缠绵难愈之特性。主要表现为睡眠时间和深度的不足，以及睡眠后不能消除疲劳、恢复体力与精力等。轻者入寐困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。刘玉洁主任将不寐总体分为虚实两类，虚证以心肝血虚、心脾两虚、心肾不交为主，实证以痰热内扰、肝郁气滞、肝郁兼痰浊为主。现将临证辨治不寐的经验整理如下。

一、虚证

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心肝血虚证

此型多因情志所伤、劳逸失度、久病体虚等因素，导致肝阴不足、心血亏虚。肝阴不足则不能藏魂，魂不归肝则不得入寐；心血亏虚则不能藏神，神不守舍则更不能眠；阴血不足则生内热，虚热内扰则虚烦。清代张秉成《成方便读》载：“夫肝藏魂，有相火内寄。烦由心生，心火动则相火随之，于是内火扰乱，则魂无所归。故凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主。”《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”此型多症见：虚劳虚烦不得眠，心悸盗汗，头目眩晕，咽干口燥，舌质偏红，苔薄，脉弦细。治宜养血安神，清热除烦。代表方：酸枣仁汤加减。药物组成：炒酸枣仁30g，川芎6g，茯苓12g，知母10g，甘草6g，生龙骨、生牡蛎各30g（先煎），龙齿30g（先煎），夜交藤30g。方中炒酸枣仁甘酸性平，养肝阴，益心血而宁心安神，使阴血不虚，则阴能涵阳；川芎调养肝血，并能解郁，其性虽辛温，但与阴柔酸敛的酸枣仁配伍，可使其方润而不滞，动静结合；茯苓甘淡性平，用以宁心安神，健脾利湿，使三焦通利，则阳能入阴；知母苦甘寒质润，补不足之阴，清内炎之火，具滋清兼备之功；甘草酸甘化阴，以清热和药；生龙骨、生牡蛎、龙齿镇静安神；夜交藤养心安神。诸药配伍，俾心肝血旺，阴阳相和，则神志安宁矣。

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心脾两虚证

此型多因思虑过度，劳伤心脾导致心血不足，或吐泻、饮食等伤及脾胃，导致脾胃失和，气血生化之源不足，而使心脑神志不宁出现不寐。如《景岳全书·不寐》云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”《类证治裁·不寐》亦云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”此型多症见：多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜益气补血，健脾养心。代表方：归脾汤化裁。药物组成：党参18g，黄芪30g，白术10g，当归10g，炙甘草6g，木香6g，龙眼肉20g，茯神30g，远志10g，炒酸枣仁30g，柏子仁10g，夜交藤30g，大枣5枚。方中党参、黄芪、白术、炙甘草、大枣甘温补脾益气；当归甘辛温养肝而生心血；茯神、炒酸枣仁、龙眼肉甘平养心安神；远志交通心肾而定志宁心；木香理气醒脾，以防益气补血药滋腻滞气，使补而不滞；柏子仁、夜交藤养心宁神。故本方为养心与益脾并进之方，亦即益气与养血相融之剂，诸药配伍，共奏益气补血、健脾养心、安神定志之功。化源足，心血充，心神得养，则睡眠酣畅。

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心肾不交证 

此型多因素体虚弱，或久病之人，肾阴耗伤，不能上奉于心，水不济火，则心阳独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，热扰神明，神志不宁，因而不寐。正如《景岳全书·不寐》所说：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安之室耳。”又《辨证录》云：“盖目不能寐者，乃肾不交于心，夜不能寐者，乃心不交于肾也。”《伤寒论》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此型多症见：心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，少苔，脉细数。宗仲景之法，治宜滋阴降火，交通心肾。代表方：黄连阿胶汤加减。药物组成：黄连8g，黄芩10g，白芍10g，阿胶（烊化）10g，当归12g，炒酸枣仁30g，夜交藤30g，知母10g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎）。方中黄连泻心火，黄芩善泻里热，二者配合可泻心胸之郁热；白芍养阴收敛神明；当归、阿胶益血润燥；炒酸枣仁、夜交藤养心安神，敛阴止汗；知母苦甘寒，滋阴清热泻火；生龙骨、生牡蛎潜镇安神。诸药配伍，共奏滋肾阴、降心火、养血安神之功，甚合病情。

二、实证 

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痰热内扰证 

此型多因饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致不得安寐。此即《素问·逆调论》所言之“胃不和则卧不安”。对此《张氏医通·不得卧》阐明了其中的原因：“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”《景岳全书》亦曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不寐者多矣。”此型多症见：不寐，头重目眩，惊悸不安，心烦口苦，痰多胸闷，恶心纳呆，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，和中安神。代表方：黄连温胆汤化裁。药物组成：清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草6g，枳实10g，竹茹10g，黄连6g，石菖蒲10g，远志10g，茯神30g，炒酸枣仁30g，夜交藤30g，生龙骨、生牡蛎各30g（先煎），珍珠母30g（先煎）。方中清半夏为君，降逆和胃，燥湿化痰；竹茹为臣，清热化痰，止恶除烦；枳实行气消痰，使痰随气下；佐以陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，湿去痰消；黄连清心降火除烦；石菖蒲、远志、茯神化痰开窍宁神；炒酸枣仁、夜交藤养心安神；生龙骨、生牡蛎、珍珠母镇惊宁神；炙甘草益脾和胃而协调诸药。诸药合用，使痰热得清，中焦无滞，阳平阴秘，阳入于阴，诸症得解，纵可安眠。

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肝郁气滞证 

此型多因情志所伤，郁怒不畅，使肝失调达，气失疏泄，而致肝郁气滞，伤及心脾，心失所养，神失所藏而不寐。《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”此型多症见：不寐，心情抑郁，情绪不宁，焦虑烦躁，胸胁胀满，脘闷嗳气，善太息，头晕乏力，食少纳呆，大便干稀不调，舌质淡暗，苔薄白，脉弦细。治宜疏肝解郁，健脾安神。代表方：逍遥散加减。药物组成：当归10g，白芍10g，柴胡6g，茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，薄荷3g（后下），丹参30g，郁金10g，合欢皮30g，石菖蒲10g，远志10g，茯神30g，龙齿30g（先煎），珍珠母30g（先煎）。方中柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝，尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术健脾益气，培土荣木；茯苓健脾利湿，还能补益心脾，使运化有权，气血有源。脾健以防肝伤，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。薄荷少许可助柴胡疏肝郁而生之热。丹参、郁金、合欢皮除烦解郁安神；石菖蒲、远志、茯神化痰开窍宁神；龙齿、珍珠母重镇安神。如此配伍，既补肝体，又助肝用，肝脾并治，气血兼顾。如是则肝气得疏，肝郁得解，肝血得复，脾气得健，心神得养，睡眠功能可恢复正常。

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肝郁兼痰浊证 

此型多因郁怒太过，影响肝胆疏泄及脾胃运化，以致肝胆不利，痰热内阻，痰火上扰，心神不安而不寐。《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”此型多症见：失眠心烦，心情抑郁，焦虑恐惧，胸闷、心慌、气短、头晕，坐卧不宁，注意力难以集中，舌质偏红，苔薄黄腻，脉弦。治宜和解枢机，通阳化痰，重镇安神。代表方：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。药物组成：柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，党参10g，茯苓15g，生龙骨、生牡蛎各30g（先煎），丹参30g，郁金10g，合欢皮30g，石菖蒲10g，远志10g，茯神30g，炒酸枣仁30g，夜交藤30g，龙齿30g（先煎）。方中柴胡、黄芩、半夏、党参、生姜、大枣，即小柴胡汤去甘草，可和解枢机，疏利三焦；加生龙骨、生牡蛎、龙齿镇惊安神；茯苓宁心安神；丹参、郁金、合欢皮除烦解郁安神；石菖蒲、远志、茯神化痰开窍宁神；炒酸枣仁、夜交藤养心安神。诸药配伍，协调共济，共奏和解枢机、通阳化痰、重镇安神之效。

临证之时，刘玉洁主任除善用上述治法辨证论治不寐证之外，还根据临床实际情况进行适当加减用药。如心情郁闷者，加用丹参、郁金、合欢皮以清心解郁安神；悲伤欲哭者，加用百合、浮小麦、大枣以清心安神；惊悸不寐者，加用炒酸枣仁、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、龙齿以重镇养心安神；神志恍惚，记忆力减退者，加用石菖蒲、远志、炙龟板、龙骨以宁心益智，潜镇安神；更年期烘热汗出者，加用桑叶、浮小麦、糯稻根以清肝除热止汗；头晕较著者，加天麻、钩藤以平肝潜阳。

三、临床思辨特点 

治疗不寐，刘玉洁主任立法用药切中肯綮，屡屡奏效。究其本质，临证思辨有以下三大特点。

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辨证与辨病相结合 

刘玉洁主任深谙中医理论及中药四气五味，熟读中医经典著作和名家医案，经典段落、条文均能信口背诵，博采众长，潜心钻研，善用经方治疗各种不寐病证。尤其尊崇仲景，强调不寐的治疗注重辨证与辨病相结合，才能提高对疾病辨证诊断的准确性，克服处方用药的盲目性。尤其是不寐一证，临证之时，既要识病，又要辨证。只有在诊断上，病证俱名，治疗上病证结合，才能确保疗效卓著。因此对于单纯的不寐证，注重养心安神，而对于其他躯体性疾病并发的不寐，一定要结合病因，在养心安神的基础上治疗原发病。例如重证抑郁、焦虑所致的不寐，一定结合西医的抗抑郁、抗焦虑治疗，其他躯体性疾病导致的不寐，在治疗原发病的基础上再根据病情的标本缓急，“急则治其标，缓则治其本”。因而上述各型不寐病证，均是在辨证与辨病的的基础上施用对应的主治方剂，尤其是善用经方，或抓主证，或抓病机，临证时又结合患者的实际情况，灵活加减用药，不拘泥于一方一药，故遣方用药对证对病，相得益彰，效若桴鼓，此乃中医治病之最高境界。

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注重调理脏腑之气血阴阳 

关于不寐的病因，刘玉洁主任推崇张景岳的论述，《景岳全书·不寐》指出：“不寐证虽病有一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳，有邪者多实，无邪者皆虚。”尽管导致不寐的原因很多，主要与心肝脾肾及阴血不足有关，其病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。如《类证治裁·不寐》所云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”故临证之时，注重调补心肝脾肾之不足以治其本。正如《灵枢·邪客》所言“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴阳平衡，心神得养而不寐自安。如治疗肝郁气滞型不寐，除疏泄泻火外，还治以养血柔肝，使“阴平阳秘，精神乃治”。

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根据体质不同，调整用药剂量 

要取得好的临床疗效，就要根据患者的不同体质，适时调整用药剂量。按照临床病变的一般规律，身体弱、病程长者，对药的耐受性差，药量宜小，量大则与病体有害；而身体强壮、病程较短者，药量宜大，量小则与病无益。例如炒酸枣仁是临床常用的养心安神药，其用量根据个体差异而各有不同。患者体质稍好者，用量可稍大，以18~24g为宜；体质较好，病程较长者，以30g为宜，还要配合紫贝齿、牡蛎等介类潜阳镇静药；体质好，病程短，失眠甚者，宜加大药量至40~60g，同样也常配伍重镇潜阳之龙骨、磁石等；反之，身体瘦弱，长期失眠者，需注意调补虚弱之机体，同时炒酸枣仁少与之，以15~18g为宜；脾虚便溏者，炒酸枣仁予10g即可；便秘者，炒酸枣仁可用至30g，既安神又通便。如此治疗，每使药物发挥最大药效，疗效自然不可小觑。

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注重患者的心理疏导和自我精神调摄作用 

不寐的病人，常有各种诱发因素，因此除药物治疗以外，刘玉洁主任注重用心理疏导疗法，去除患者的发病诱因。《灵枢·师传》指出：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”故临证时，治。