克罗恩病的外科治疗

       克罗恩病(Crohn’S disease，CD)是炎性肠病(Inflammatory bowel disease，IBD)的～种，好发于斯堪地纳维亚、西北欧、北美和澳大利贬等地区，但近年来发现全球性CD发生率增加，中国亦不例外。尽管不断研制出治疗IBD的新药，但需要外科治疗的CD病人并没有下降。本文重点讨论CD的外科治疗与及外科治疗的相关问题。

一、CD的临床分类

       CD的分类最早见于1975年的Farmer，根据解剖部位将CD分为回肠、结肠及回结肠。1991年在罗马The International Working Party根据疾病解剖分布、手术史、临床表现(炎症、瘘、狭窄)对CD进行分类一即罗马分类，由于临床应用价值不大，此分类未被广泛采纳，1998年在维也纳召开的世界胃肠病大会(the World Congress ofGastroenterology)确立了新的分类一即维也纳分类(表1)。分类是基于年龄(A)，病变部位(L)及病变状态(B)。此分类在中已被广泛应用，但2005年在蒙特利尔世界胃肠病大会对维也纳分类进行了修改，主要是由于近年来在CD病人了现了特异性血清型和基因型，可以更早诊断CD，在维也纳分类中上消化道病变是与远处病变共存，随着胶囊内镜及双气囊小肠镜的应用，可以发现以前难以确定的上消化道病变，可以与远处病变共存，亦可是上消化道独立性病变，蒙特利尔分类中将病变增加了肛周病症。

二、CD手术治疗的指征

       CD手术指征是：肠梗阻、肠内外瘘、穿孔、大出血、癌变，玩固性感染、不能用药物缓解的肠道或肠外症状，激素或其它药物治疗出现严重的并发症。

三、手术方法

(一)小肠CD手术

       手术方式包括肠切除术，狭窄成形术和病变旷置术。对于绝大多数病人，肠切除仍是解除症状的首选方法，因为能够去除病变。如病变广泛，大量肠切除可能造成短肠综合征时，则应采取狭窄成形术，但由于狭窄成形时病变肠管没有切除，因此不适用于病变出血或合并感染的患者。对于十二指肠CD，应采用胃空肠吻合，避免切除十二指肠。CD手术的目的仅仅是解除症状。病人往往需要进行多次手术，因此保留肠管十分重要，哪怕几厘米的肠管对病人来说都是十分宝贵的。早期的外科治疗主要是指肠切除吻合术，而且要求病变是处于静止期，但附着对CD病理学认识的深入发现，目前认为在CD活动期手术亦是安全的。由于反复行肠切除，导致病人出现短肠综合征，因此自上世纪70年代出现的保留肠道的狭窄成形术(Strictureplasty)。

       1977年Katariya首次报道应用狭窄成形术治疗CD，随后发明各种术式，其中常用的狭窄成形术式有Heineke-Mikulicz，Finney，Jaboulay，Judd，Moskel-Waiske—Neumayer，Tichansky(侧侧顺

蠕动狭窄成形术Side-to-side isoperistaltic strictureplasty)。

 (二)结肠CD外科治疗

       结肠CD的发病率虽然不高，但由于可能出现中毒性巨结肠、肠穿孔和出血，并可能发展成为肠瘘、腹腔脓肿、肠管狭窄或肠梗阻，甚至可能发展成为癌变、影响生长发育等原因，因此如药物治疗无效，应进行手术治疗。部分病人病程急性发作，出现腹腔脓肿、中毒性巨结肠或肠穿孔、腹膜炎或大出血等症状，需急诊手术治疗。

       CD经常合并有肛周疾患，病人十分痛苦，治疗也非常棘手。在进行外科治疗时，一定要对疾病的复杂性有充分的认识。对于活动期病变，期望通过局部手术解决如皮赘、肛裂或肛瘘等肛门疾病经常失败，导致切口长期不愈，甚至因为反复感染或手术累及肛门括约肌等原因最终导致门失禁。

       部分病人经过保守治疗往往能够自愈。处理肛瘘时应首先充分引流脓肿，形成瘘管后可以切开或挂线。肛裂一般不需特殊处理，可以白愈。如CD己合并有括约肌功能丧失、肛门严重狭窄、严重的肛周感染或复杂的肛瘘、直肠阴道瘘以及直肠下段肿瘤时，应切除肛门，但如果病变处于静止期，应保留肛门。如肛周CD合并有直肠阴道瘘和肛门失禁，应进行乙状结肠造121，部分病人在粪便转流后病情能够缓解，而一期修补往往失败。

四、与手术相关的几个问题

(一)术后复发

       据美国克罗恩病和结肠炎基金会(the Crohn’S and Colitis Foundation ofAmerica)报道接受激素治疗的CD病人一年内约l，3的病人需要行肠切除，一旦诊断为CD，20年内需要行肠切除者高达80％，其中20％"-'30％的病人术后一年内复发，随后复发率持续增加，由于可见CD病人术后复发率极高。因此，手术后需要重视继续内科治疗，预防CD复发。

(二)外科治疗IBD后继续治疗推荐方案(英国胃肠病学会)

       1．吸烟者需戒烟(gradeB)；

       2．美沙拉嗪(Mesalazine)(至少29／day)能够降低小肠IBD复发，但对结肠IBD无效(grade

A)；

       3．唑硫嘌呤(1．5～2．5mgJkg／day)或6一巯基嘌呤(O．75～1．5mg／kg／day)可用术后复发，可能优于美沙拉嗪(grade B)；

       4．甲哨唑(20mg／kg／day 3个月)能有效延缓复发18个月(grade A)，但需要注意期副作用，如周围神经病。

(三)围手术期营养支持

       1．导致CD病人营养不良的原因

      CD病人营养不良的发病率很高，大约25％'--80％患有不同程度的蛋白质热能营养不良，约1／3的青少年CD病人生长发育迟缓。造成营养不良的原因有以下几方面。

       (1)摄入不足

       由于腹痫、腹泻或肠梗阻等症状的存在，多数病人存在不同程度的厌食和进食恐惧感，限制了食物的摄取。

       (2)吸收不良

       肠粘膜炎症导致粘膜上皮受损、脱落，正常粘膜面积减少，吸收功能受到削弱；肠粘膜炎症和腹泻使食物在肠道内停留时间过短，吸收不够充分；反复的肠切除尤其是回肠切除，导致吸收面积显著减少，吸收功能明显下降；肠道淋巴管回流受阻是CD的特征性病理改变，能够影响营养物质尤其是脂肪和脂溶性维生素从淋巴途径吸收。

       (3)丢失增加

       肠粘膜溃疡、脱落和渗出导致体内营养物质从肠道丢失。

       (4)消耗增加

       CD病人常合并有全身炎症反应及肠道和腹腔感染，因此CD病人长期处于高分解状态，导致营养状况恶化。糖皮质激素和免疫抑制剂治疗可进一步降低免疫功能，加重感染。

       (5)药物作用

       CD病人使用的多数药物对机体均有明显的负面影响。糖皮质激素和免疫抑制剂影响代谢，促进蛋白质分解，造成骨骼脱钙，抑制机体的免疫功能；肠道不吸收抗生素干扰肠道菌群，影响维生素的代谢；水杨酸偶氮磺胺吡啶影响叶酸吸收。

       2．营养支持的目的和意义

       营养支持的首要目的是改善病人的营养状况，纠正营养不良，并可以作为普通饮食的补充，弥补由于肠道病变造成的摄入不足和丢失增加。

       营养支持通过肠道休息、减少有害抗原摄入等作用，可以缓解CD的临床症状。肠道休息不是单纯禁食，肠内营养同样可以使肠道得到休息，并能直接作用于受损的肠粘膜表面，促进上皮修复，因此营养支持被认为是CD的基本治疗(primary therapy)。

       围手术期营养支持通过改善病人的营养状况能够减少术后并发症的发病率和病死率，由于肠道休息，肠管病变范围缩小，因此肠管切除范围也有所减少。

       生长发育迟缓是青少年IBD病人最常见的并发症，尤其多见于CD，营养支持通过改善营养状况能够治疗生长发育迟缓。对严重营养不良的病儿，在肠内营养支持之前先进行一段时间的肠外营养，可能比直接进行肠内营养更有效。

       3．IBD营养支持推荐(英国胃肠病学会)

       (1)对于患有活动期IBD的儿童或青少年的需要营养支持(grade A)；

       (2)营养不良或难以维持正常营养状况的病人考虑辅助性营养支持(grade c)；

       (3)营养支持特别适合小肠部分梗阻，等待手术治疗的病人，或伴有严重症状的肛周疾病的病人，或术后并发症的病人(grade C)；

       (4)优先选择肠内营养支持(grade C)；

       (5)回肠CD病人应每年测定血维生素B12浓度。