冠心病生物可降解支架

        部分国家的监管机构已批准使用生物可吸收支架（BVS）。2016年美国FDA批准使用Absorb支架。

        然而，研究发现使用Absorb BVS出现的心肌梗死（MI）和支架内血栓（ST）增多，这引起了生物可吸收支架应用的争论，需要进一步研究。出现这些问题后，监管机构为医生制定了批准后监管指南。欧洲和美国监管机构向医生发函来提醒他们：回顾Absorb Ⅲ试验的2年数据后发现，使用Absorb BVS会增加严重心脏不良事件的风险。

        在严重狭窄的冠状动脉内植入支架理论上的益处是降低球囊血管成形术后的再狭窄风险。然而，球囊血管成形术9-12个月后不常发生再狭窄。所以，这一阶段后支架支撑的临床需求是有限的。药物涂层洗脱支架（DES）的临床不利影响包括可能导致分支血管永久性闭塞、影响多层螺旋CT和MRI等无创的冠状动脉成像检查，以及影响支架部位进行的旁路移植(搭桥术)。而且，植入永久性金属支架后的远期不良事件归因于支架所致的持续性炎症反应、血管运动受损、支架内组织持续性增生和新生动脉粥样硬化。

        可完全生物降解支架(biodegradable stent，也称为bioresorbable stent或bioresorbable scaffold)正在进行临床试验，以尝试克服DES的一些缺陷。这些器械中，支撑作用只需持续至足以避免血管急性闭塞、管壁回缩和再狭窄就足矣。对于需要反复经皮冠脉介入治疗或冠状动脉旁路移植的患者，使用这些支架有可能改善结局。这些器械的缺点是他们比金属合金支架更难植入，支架节点可能会因为球囊过度扩张而断裂。

        早期的临床试验中应用了多种聚合物和支架梁，这为研究中的新一代生物降解支架提供了基础。7项随机试验对比了依维莫司洗脱生物可降解非金属血管支架与依维莫司洗脱金属支架(everolimus-eluting metallic stent, EES)的有效性和安全性：ABSORBⅡ试验、EVERBIOⅡ试验、ABSORB日本试验、ABSORBⅢ试验、ABSORB中国试验、TROFIⅡ试验和AIDA试验。2017年一篇纳入这些随机试验(n=5583)的荟萃分析在中位随访2年时得出了以下结论：

        ①依维莫司洗脱生物可降解非金属血管支架治疗靶病变失败的风险高于金属EES支架(9.6% vs 7.2%；绝对风险差+2.4%；RR 1.32，95%CI 1.10-1.59)。

        ②同样比较这两种支架，非金属支架的ST风险更高(2.4% vs 0.7%；绝对风险差+1.7%；RR 3.15，95%CI 1.87-5.30)。

        虽然这些研究提示BVS的有效性没有优势，而且1年时ST和靶血管失败的发生率更高，但还需要随机试验和上市后监测来评估该支架的远期结局，然后才能制定相关的使用推荐。然而，临床医生对研究一致发现的极晚期ST表示担心，而且认为BVS的潜在晚期优势不太可能抵消观察到的这些不良事件。

        在正在开展的研究得出结果之前，临床医生只在注册研究或试验中植入BVS。专家建议避免将BVS用于细血管(≤2.5mm)，并根据后扩张(post-dilation)后的血管内显像来确认支架处于最佳展开状态。该支架应仅用于在支架吸收期间能够依从DAPT的患者。

        ABSORBⅢ试验和AIDA试验是该荟萃分析纳入的最大规模试验。ABSORBⅢ试验纳入2008例稳定型或不稳定型心绞痛患者，按2:1随机分配到依维莫司洗脱BVS组或依维莫司洗脱钴铬合金支架组。研究排除了存在急性MI及特定复杂病变的患者。术后1年时，两组间靶病变治疗失败主要结局的发生率(包括心源性死亡、靶血管MI或缺血引起的靶病变血运重建)差异无统计学意义(分别为7.8% vs 6.1%)。主要终点中的各组分也未显示差异。两组的1年时支架内血栓形成率分别为1.5%和0.7%(优势分析P=0.13)。

        AIDA试验在2017年报道了初步结果。该试验将1845例稳定和不稳定性冠脉疾病患者随机分入依维莫司洗脱BVS组或依维莫司洗脱金属支架组。中位随访707日后，两组在复合主要终点(心脏性死亡、靶血管MI或靶血管血运重建)上的差异无统计学意义。具体而言，两组的靶血管血运重建率差异无统计学意义(8.7% vs 7.5%)。然而，BVS组的确诊或拟诊ST事件更多(2年累积事件率3.5% vs 0.9%；HR 3.87，95%CI 1.78-8.42)。该研究的缺点包括没有按球囊/动脉直径比为1:1进行预扩张，以及没有常规进行血管内显像。

        亦有正在进行的研究来评估金属合金材料可吸收支架。BIOSOLVE-Ⅱ研究纳入了123例稳定或不稳定心绞痛或者已证实为无症状性缺血的患者，合计123处病变，用新型的第二代西罗莫司洗脱可吸收镁合金支架(DREAMS 2G)进行治疗。术后6个月时，主要终点平均节段内晚期管腔丢失是0.27mm。在接受评估的20例患者中有80%通过血管造影检测到血管运动。该结果优于前一代支架(DREAMS 1G)。6-12个月期间，冠脉造影的量化指标仍保持稳定。

        总体而言，目前针对生物可吸收支架还在研究中，尚需更多的临床研究证据来验证其有效性及安全性。