如何在不增加体重和影响性功能的情况下改善伴有睡眠障碍的抑郁症

2022年10月18日 764人阅读返回文章列表

抑郁障碍是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。

临床上主要表现为心境低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。

研究发现，约90%的抑郁患者存在失眠、觉醒、早醒等睡眠质量相关的主诉，而持续性睡眠障碍则是抑郁症复发的危险因素。

因此，今天我们分享1例伴有睡眠障碍的抑郁症的治疗，供大家学习参考。

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一般情况

患者青年男性，34岁，已婚，公务员，本科

因为“心烦、不悦、乏趣伴失眠2月。”来院就诊。

患者于2022年1月初无明显诱因渐起心烦，感开心不起来，有时候感到很孤独，悲伤起来会默默流泪，做什么事都没兴趣，什么都不想做，觉自己变笨了，什么也做不好，觉得自己没有用，感觉生活没有意思，未来没有希望，自己现在是家庭的累赘，拖累了家里人，有入睡困难，夜间又时常觉醒，第二天感精力不足、乏力。

2022年2月4日春节假期，在家人的陪同下前往综合医院心理科就诊，诊断“抑郁症”，给予草酸艾司西酞普兰、奥氮平治疗，疗效尚可，情绪较前明显好转，睡眠改善。

今日患者因服药后出现发胖、勃起功能障碍来我院门诊进一步治疗。

患者病史中无高热、抽搐、惊厥史，无阶段性的兴奋话多表现，无精神活性物质及非成瘾物质过量使用史。近期夜眠可，饮食好，大小便无明显异常，体重较前增长约5kg。

患者就诊诉求：患者对体重问题及性功能收影响比较在意，要求药物上不要增加体重及影响性功能。

诊断

中度抑郁发作（ICD-10诊断标准）

诊断依据：患者青年男性，病程2个月，抗抑郁治疗有效；以情绪低落、兴趣丧失、自我评价低、有睡眠障碍及乏力为主要表现；工作及家庭生活受影响，自知力部分存在。

鉴别诊断：

1、双相情感障碍：患者目前为首次发病，以情绪低落、兴趣缺乏等抑郁障碍的表现为主，病史中及病前无情绪不稳、易激惹、兴奋话多等躁狂或轻躁狂的表现，故诊断上暂不考虑诊断双相情感障碍。

2、焦虑障碍：总所周知，抑郁障碍和焦虑障碍常常共同出现，但它们是不同的临床综合征，抑郁障碍以“情感低落”为核心，而焦虑障碍则以“害怕、恐惧、担忧”等为特点，结合本患者的表现，暂不考虑焦虑障碍。

治疗

抑郁障碍的治疗目前在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发。

而治疗的前提是建议共同致力于患者健康的联盟，抑郁障碍的诊断和治疗均要有良好的医患关系作为基础。

为了形成好的医患联盟就要关注患者和家属的治疗诉求。

结合本例患者的病例特点（伴有睡眠问题的抑郁发作）及相关诉求（尽量减少对体重和性功能的影响），因此考虑用阿戈美拉汀代替现有的艾司西酞普兰联合小剂量奥氮平治疗的方案。

同时嘱患者控制饮食，适量运动（例如快走、慢跑、瑜伽等），增加户外光照时间，并给予相应的睡眠指导。

讨论

抑郁障碍在全球高发，中国的终身患病率为6.8%，抑郁障碍在中国带来沉重的疾病负担，而其在我国内的治疗率仅为：19.5%。

抑郁障碍单次发作至少持续2周，常病程迁延，反复发作，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。

抑郁障碍如果不进行治疗，抑郁症的发作通常会持续几个月，有时会持续几年；即使经过治疗，完全康复也可能需要长达一年的时间；康复后，复发的可能性仍然很高，多达50%的患者在其一生中经历进一步的抑郁症发作。

抗抑郁药物治疗是当前各种抑郁障碍的主要治疗方法，需要保证足够剂量、全病程治疗。而我们在选择药物的时候主张首先选择安全性高、疗效好的抗抑郁药物。

以SSRIs为主要首选用药，常联用苯二氮类抗焦虑药、抗精神病药、心境稳定剂等药物联合治疗或增效治疗，这是当前最普遍的用药方案。

结合本患者来讲，首次选药为艾司西酞普兰改善情绪联合小剂量的奥氮平助眠，但此方案在改善患者症状的同时也给患者带来代谢及性功能方面的不良反应。

因此，我们需要面临的问题就是在改善患者抑郁情绪的同时尽量选用具有改善睡眠作用的药物，且同时对体重及性功能等影响较小。

2018年Lancet发表的一篇包括21种抗抑郁药及安慰剂的荟萃分析，分析发现所有药物疗效均优于安慰剂，其中阿戈美拉汀、阿米替林、艾司西酞普兰、米氮平、帕罗西汀、文拉法辛和伏硫西汀比其他抗抑郁药更有效。

结合本患者的特点（伴有睡眠障碍的抑郁），我们选用药物的时候需考虑本患者的特点，尽量选用那些在改善抑郁情绪的同时具有改善睡眠的药物。

2016年CANMAT成人抑郁症指南，增加了抑郁症伴睡眠障碍的治疗推荐，其中阿戈美拉汀（1级），米氮平（2级）、喹硫平（2级）、曲唑酮（2级）。

阿戈美拉汀作为褪黑激素1和2受体的激动剂，可能通过替代褪黑素来重新同步生物节律。

一项随机、交叉、三盲、安慰剂对照的临床试验，参与者(N = 23;35±12岁）分为阿戈美拉汀组或安慰剂组，在接受阿戈美拉汀或安慰剂治疗前，所有受试者均出现失眠症状，66%出现昼夜节律性睡眠-觉醒异常，研究发现阿戈美拉汀治疗后较之前有显著性差异，夜间睡眠节律振幅值较高，振幅明显高于治疗前。

性功能方面的不良反应是SSRI类的主要安全性问题，而阿戈美拉汀治疗会带来比SSRI更低的性功能影响，甚至低于安慰剂。

2010年一项为期8周，多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入321例抑郁障碍患者，以1:1:1的比例接受安慰剂或阿戈美拉汀25mg/d、阿戈美拉汀50mg/d，主要疗效终点是第8周时HAMD-17总评分较基线时的变化值，发现阿戈美拉汀对体重的影响与安慰剂相当，无显著性差异。

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