“双达组合”治疗有什么副作用？病人和家属能做什么？

    在 2021 年 6 月，信迪利单抗（商品名：达伯舒）+贝伐珠单抗生物类似物（商品名：达攸同）的联合治疗（“双达组合”）在国内上市，成为了晚期肝癌新的一线治疗。国家药监局批准这个治疗是基于一个大型的 3 期临床试验（ORIENT-32研究）的结果。在这项研究中，双达组合在多个方面超越了索拉非尼，显示出了更高的治疗有效率，进一步推迟了肿瘤生长，延长了病人的生存期。

   尽管双达治疗的副作用比索拉非尼小，但是并不代表没有副作用，而且有些副作用处理起来还是挺棘手的。病人和家属如果提前了解到药物的常见副作用，在碰上不舒服的症状时，就可以减少惊慌，可以帮助医生一起处理。

1.  高血压。 高血压是达攸同常见的副作用之一。因为高血压往往比较隐蔽，血压升高时病人可能没什么不舒服，所以需要经常测量血压，避免血压急剧升高，造成脑出血等严重的后果。我们要求病人每天至少测量两次血压。这点比较容易做到，买一个家用的电子血压计就行。如果血压升高，及时咨询经治医生或者附近医院就诊，开一些降压药吃起来，这个副作用控制起来不难。

2.  消化道出血。因为大部分肝癌病人都有不同程度的肝硬化，而肝硬化的一个后果就是食管胃底静脉曲张，就是胃和食管里的血管因为压力升高，涨了出来。涨出来的血管受到坚硬食物的蹭刮或者被胃酸腐蚀之后，容易引起出血。而达攸同的使用会增加出血的风险。病人在用药期间，更加要避免吃坚硬的食物；并且注意观察自己的大便，如果大便出现像柏油一般的黑色，要及时告诉医生，进行相关检查，排除出血可能。出血是非常严重的事情，如果控制不好，甚至有致命的可能。

3.  蛋白尿。 如果用药期间出现双脚水肿，抽血查肝功能提示白蛋白很低，这时候需要排除蛋白尿引起的低蛋白血症。诊断起来不困难，做一个尿常规检查就可以了。

4.  肝功能不全（肝炎）。 肝炎不严重时病人一般没什么不舒服，或者只有厌食、厌油等症状，主要表现还是肝功能化验时转氨酶的升高、黄疸出现。肝炎也可以进展到很严重的地步，出现了黄疸、腹水等严重症状。每次在治疗前，我们都要求病人化验肝功能，确定了肝功能没问题，才能继续用药。因为不少肝癌病人因为肿瘤较大，肝功能已经受到了影响，所以到底肝功能不正常是药物引起的，还是肿瘤或者肝炎肝硬化引起的，鉴别起来有些困难，需要求助经治医生或者其他有经验的医生。

5.  腹泻或便秘。 用药期间，腹泻和便秘都有可能出现。便秘处理起来不困难，使用软化大便的药物，例如乳果糖就可以了，但如果长时间没有放屁，就要考虑肠梗阻的可能，需要及时向医生寻求帮助。大部分情况下，腹泻治疗起来也不困难，口服易蒙停或者黄连素就可以解决，但如果是免疫性肠炎引起的腹泻治疗，那治疗起来比较困难，需要求助于有经验的专科医生。

还有一些免疫相关的副作用，虽然发病率较低，但处理起来比较棘手，需要重视：

§  心肌炎。 这个副作用的发生率非常低，但一旦发生，后果非常严重。跟其他副作用一样，心肌炎早期病人没有什么不舒服，等出现了胸闷、心慌、气急等症状，治疗起来就非常麻烦了。我们要求病人每次治疗之前都做“心肌酶谱”的检查，一旦出现了心肌炎的早期表现，及时停药、及早使用激素治疗，有两例病人治疗效果还可以。但是如果病人出现了心肌炎的症状，再进行治疗，往往效果不佳，文献报道，心肌炎的死亡率甚至达到了近一半。

§  激素水平降低。 少部分病人出现极度的乏力，哪里也不想去，什么也不想吃，每天只想在家躺着，还有病人表现成吞咽困难。这时候需要抽血查一下皮质醇水平，如果的确是激素水平明显下降，治疗起来也不困难，口服激素补充就行。

§  肺炎。 早期病人会出现胸闷、气急的症状，需要做一个胸部CT，排除是不是有免疫相关性肺炎。如果疑似出现了这个副作用的话，需要求助有经验的专科医生。

§  皮炎。 不少病人反映用药之后有些皮肤瘙痒，或者原来就有的皮肤病加重了。大部分病人的皮炎都不太重，也不影响用药，但是少部分病人会进展成严重的大疱性皮炎等严重并发症。如果出现了皮炎的症状，需要告诉经治医生，避免副作用扩大。

还有一些非特异的症状，很难说跟用药相关，例如全身没劲、恶心、胃口下降等等，如果症状比较重的话，也要告诉医生，请医生帮忙判断是药物的副作用，还是肿瘤引起的。

整体而言，与传统化疗和小分子靶向药物（索拉非尼、仑伐替尼或者阿帕替尼等）相比，双达组合尽管有两种抗癌药，但是副作用却要少很多，但是我们仍然不能掉以轻心，需要遵循医生制定的定期检查方案，每次抽血时不要嫌麻烦；如果出现了一些不舒服的症状，也及早告诉医生，请医生来帮忙判断。早期发现、早期干预是副作用治疗的关键。 另外，这两种药物的疗效和副作用在每次用药后都会持续一段时间，即使已经停药一两个月了，还有可能出现这些副作用，所以需要做好长期的监测。