宫颈疾病的三阶梯诊疗

三阶梯诊疗即宫颈筛查-阴道镜检-组织病理学检查，是诊断宫颈癌的规范流程。宫颈筛查异常，有助于从正常人群中发现有癌前病变或宫颈癌的高危人群。宫颈筛查后，须经阴道镜指导下行宫颈活检。组织病理学结果是诊断宫颈癌的金标准。

1）宫颈细胞学检查：

①液基细胞学检查：全称为液基薄层细胞检测（TCT），是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，是目前国际上较先进的宫颈细胞学检查技术。

②取样注意事项如下：

A.用棉签将覆盖在宫颈外口的黏液拭去，如遇到黏液栓难以去除，可用卵圆钳钳去，切勿用力擦拭，以免损伤上皮导致出血。

B.用宫颈刷中间较长的刷毛伸到宫颈管里顺时针旋转5圈，然后将子宫颈刷在保存液中涮洗至少10秒。

C.对于子宫颈肥大、外翻、重度“糜烂”样改变时，除了刷取中心区域的样本外，还要刷取外翻的边缘部，即代表鳞柱交界部的从红色到粉色的过渡区。

D.为减少出血，只旋转细胞刷或取样刷1/4圈（90°）～1/2圈（180°）比较合适。

③为保证TCT检查的准确性需要注意：

A.行TCT检查前24小时避免性生活。

B.行TCT检查前24～48小时内不要冲洗阴道或使用阴道栓剂。

C.如有炎症先治疗，然后再做TCT检查，以免影响诊断结果。

D.TCT检查最好安排在非月经期进行。

E.窥器置入阴道时不能用润滑剂。

④虽然是无创检查，但是检查后往往会有部分患者发生少量出血，一般不需特殊处理。也有部分患者确实是应为宫颈管内有息肉或者表面有严重的炎症或者恶性病变，因此导致出血较多，可以采用干棉球或棉棒局部按压方式止血。

    2）HPV检测：

①在宫颈上皮内瘤变（CINⅠ～Ⅲ）中，HPV阳性检出率约为35%～100%；在宫颈癌中可达93%～100%。在宫颈癌中以HPV16和18型为主要类型。

②HPV检测分为两种：HPV-DNA检测和HPV分型检查。

③HPV-DNA检测：检测是否存在HPV感染，检测HPV在体内负荷量（负荷量越高，提示宫颈病变可能性越大）。

④HPV分型检查：HPV分型检查更精确，能检测出高危型和低危型HPV，找到导致宫颈癌前病变与宫颈癌的高危型HPV。高危型HPV：16、18、31、33、35、56、58与宫颈上皮内瘤变（CIN）和宫颈癌密切相关；低危型HPV：6、11、41、42、43、44与生殖道尖锐湿疣有关。

⑤HPV采样刷头要深入宫颈管，旋转一圈，然后将刷头取出，在保存液的瓶子内涮洗。

3）阴道镜：①宫颈细胞学检查正常而HPV16/18阳性，不典型鳞状上皮细胞、高危型HPV阳性、绝经妇女应行阴道镜检查。可进一步诊断宫颈癌。②怀疑宫颈浸润癌或宫颈癌前病变者，应进行阴道镜下宫颈活检。