樊考林疑难病诊治心得（55--1）

《真的是化脓性扁桃体炎吗？》
      2020年1月初的某天晚上我收到高一尖子班一位同学的电话咨询，事情经过是这样的，她儿子发热咽喉肿痛数天，先到了某附属医院看呼吸科就诊，医生检查发现患者有双侧扁桃体肿大，化验血常规示白细胞2.7万，该医生考虑诊断急性化脓性扁桃体炎，因血象太高就将患者转至五官科进一步诊治，五官科医生看过病人后也考虑为急性化脓性扁桃体炎，并开了3天抗生素点滴抗感染治疗。我的这位同学经常看我写的行医心得，所以给我打了电话，想听听我的意见。当时我看了她发过来的病历资料，血常规和肝功能均明显异常，先看血常规发现仅白细胞2.7万，但中性粒细胞百分比不高，当时我的第一反应是像应激反应血象表现，而不像严重细菌感染（因中性粒细胞百分比不高）。过了一会儿，我又重新查看血常规，想知道是哪一类细胞比例升高，结果发现是淋巴细胞百分比为百分之六十多，明显升高，我的第二反应是患者为病毒感染可能性大。进一步分析思考：患者发热、扁桃体炎+肝功能损害（转氨酶ALT、AST两叁佰）是哪一种病毒感染呢？我在家里来回走着，不停地揣摩着这个问题…，十余分钟后一种疾病跃上心头→→→传染性单核细胞增加症（IM），在电话里我告诉同学怀疑他儿子可能得了传染性单核细胞增多症（ⅠM），建议到传染科去做进一步检查。患者来到传染科就诊，同学把我的意见告诉了医生，该医生看了病厉和化验结果，没理采我的意见，开出了甲乙肝相关检查。然而后来出来的结果提示甲乙肝病毒阴性，B起发现有脾肿大，但无慢性乙肝肝损害表现，患者的情况显然不是由甲乙肝病毒引起，同时患者的肝功能损害和脾肿大也是不能用急性扁桃体炎来解释的。在同学的再次提醒下，该医生才开始接受了我的意见，后来检查结果示多项EB病毒抗体阳性，从而证实了我的判断。又过了2天同学忧心忡忡地打电话来说医生告诉她如果EB病毒发展为慢性感染就有患淋巴结瘤的风险，我安慰说不必担心，传染性单核细胞增多症绝大多数患者预后良好，定期复查即可。
      知识点与经验启示
      ①传染性单核细胞增多症（IM）是由EB病毒感染引起的急性自限性（自癒性）传染病，多见于儿童青少年发病，主要经口接触传染（亲吻，共餐等），急性发病期要自我隔离，大多数预后良好，要预防脾破裂大出血危险。
②lM的典型临床三联征表现：
发热+急性咽喉肿痛（急性咽炎、扁桃体炎）+颈部等多处淋巴结肿大→→提示IM
      ③发热、急性咽喉肿痛+血象示淋巴细胞总数、淋巴细胞百分比增高及异型淋细胞>10%+肝功能异常→→→高度提示传染性单核细胞增多症（ⅠM）
      ④发热+异型淋巴细胞增多可见于传染性单核细胞增多症（IM）和流行性出血热
      ⑤EB病毒感染可引起鼻咽癌、IM、淋巴瘤、肝功能损害