降压药应用的时机与调整

       对于初诊的高血压患者，需要根据心血管危险分层来决定何时开始服降压药。低危患者先改善生活方式并监测血压及其他危险因素3个月，中危患者改善生活方式并监测血压及其他危险因素1个月，若血压仍≥140/90mmHg，则启动药物治疗；高危、很高危的患者，必须立即开始服降压药并同时治疗并存的危险因素和临床疾病。长效制剂一般在早晨顿服，如果血压控制不理想，应做24小时动态血压监测，由医生据此调整服用时间。约有10%的患者白天血压正常，单纯夜间高血压，是一种隐蔽性高血压，需做动态血压才能确诊，这种患者需要睡前服药；对清晨血压高的患者可在睡前服药，以控制晨峰血压。

        季节和环境温度的变化会引起血压波动，季节变化时应注意多次测量血压。夏季由于血管处于扩张状态，加上出汗多、未能及时补充水分，此时如果仍服用原来的药量可能会出现血压过低或较大波动，尤其是老年人易出现体位性低血压，这就需要减小药量。冬季气温低，血压一般比夏季高，一般要相应增加降压药剂量才能达标。

       难治性高血压：在生活方式改善的基础上，规律服用足量3种作用机制不同的降压药，其中之一是利尿剂，而血压仍不能达标，为难治性高血压，是高血压治疗中最难达标的人群，占接受规范降压治疗者的10%，一般在高龄、肥胖、糖尿病、肾脏疾病和左心室肥厚者中多见。对于难治性高血压，首先要排除下列原因所致的“假性难治性高血压”：测血压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带，单纯诊室（白大衣性）高血压，结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实；药物相关原因：患者的依从性差，漏服或自行减量，降压药物选择不当、剂量偏低、联合用药不够合理、以及服用有升压作用的药物如口服避孕药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等；未改变不良生活方式或未控制其他危险因如肥胖、吸烟、重度饮酒、高血脂症、长期紧张失

眠等；容量负荷过重，利尿剂治疗不充分、高盐摄入、肾功能不全进展；伴慢性疼痛和长期焦虑等。排除上述原因后血压仍未达标者，应建议转高血压专科检查，除外继发性高血压，进一步诊治。

       长期治疗和定期随访的重要性：目前还缺乏针对高血压病因的根本性的治疗方法，大多数患者需长期、甚至终生服降压药。只有通过长期治疗，才可能使血压达到或接近目标血压，预防靶器官损害和高血压并发症的发生。所以要坚持定期随访，在医生的指导下坚持服药治疗，观察降压疗效，监测各种危险因素，坚持健康的生活方式，才会获得好的疗效。病情较重的患者应每1~个月随访1次，病情较轻者每3个月随访1次。

       药物的不良反应：一些高血压患者担心药物的不良反应，故不愿意长期服药，看药品说明书有不良反应就不敢服药，出现了不良反应后就自行停药、换药，这些都是欠妥的做法。如何看待降压药的不良反应呢？任何一种降压药都可能有个别 人不能耐受，药品说明书上列举的不良反应，是临床上长期观察发现的各种不良反应的总结，仅占1%~5%，并不是每个患者在用药后都会发生；一些比较严重的不良反应仅在特定的条件下才会发生，如β受体阻滞剂只有在哮喘体质的人才会诱发哮喘发作，在一般人不会出现哮喘；降压药的不良反应均是可逆的，停药后不良反应可逐渐消失，有些降压药的不良反应还可以通过联合用药来抵消，如长期服用钙拮抗剂可出现踝部水肿，联合小剂量的ACEI/ARB或利尿剂即可消除 水肿，并能增强降压作用。高血压不控制所带来的危害是严重的，甚至是致命的，降压药的益处非常明确，药物不良反应的发生率是很低且较轻的，只要在医生的指导下合理用药，一般都是安全的，可长期应用。

       防止血压过低：血压过低也会对人体带来危害。直立性低血压是血压过低的一种特殊情况，是指在体位变化时，如从卧位或坐位或蹲位突然站立（直立位）时，发生的血压突然过度下降（收缩压/舒张压下降＞20/10mmHg以上，或下降大于原来血压的30%以上）情况，同时伴有头晕或晕厥等脑供血不足的症状，诊断为直立体位性低血压，一般发生在直立数秒内。服降压药治疗尤其是多种药物合用、卧床时间久、老年人需注意这种情况，小便、大便（迷走神经刺激）后直立性低血压多更严重，所以从卧位站起要小心，要先伸展手脚，其次抬起上半身，然后再慢慢站起。服用α受体阻滞剂，易出现直立性低血压，应格外小心，一般首次服半量，且在夜间服后卧床。一旦血压下降幅度过快，或＜90/60mmHg时要及时卧倒，并咨询医生，必要时暂时停服降压药。

       餐后胃肠道血流量增加，老年人由于心血管调节功能差，易引起血压下降。餐后2小时内每15分钟测1次血压，与餐前比较收缩压下降＞20mmHg，或餐前收缩压≥110mmHg，餐后＜90mmHg；或餐后血压下降轻但出现心脑血管缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍等）诊断为餐后低血压。处理办法：食物不宜过热，要注意混合膳食，不要单纯食用以淀粉或葡萄糖为主的食物作为早餐，控制进餐量，采取少吃多餐的办法进食，餐后在沙发或椅子上多坐一会儿，5~10分钟后再起立活动，已发生过餐后低血压症状的老年人，早餐前可先喝一小杯凉开水。

 参考文献：中国高血压患者教育指南，中华高血压杂志，2013年12月第21卷第12期。