临床病例讨论－易误诊的肺部病变

      病例汇报：患者，男，68岁，吸烟1包/天*40年，戒烟2年，因“突发胸痛、气促、呼吸困难2小时”入院，其病史特点如下：

1、患者，男，68岁，吸烟1包/天*40年，戒烟2年。

2、因“突发胸痛、气促、呼吸困难2小时”入院。2小时前，无明显诱因下感左侧胸痛，伴气促、发绀、呼吸困难，端坐位，无粉红色泡沫痰。

3、查体：P110次/分、Bp121/84mmhg、R27次/分，SPO2：97%；唇稍绀，神志清，镇静状态，气管插管，气囊辅助通气；双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm对光敏；双上肺未闻及明显明显呼吸音，无哮鸣音；心率110次/分、律齐，未闻及明显杂音；腹平软，无压痛及反跳痛；四肢活动有自主活动，肌力无法检查，双侧巴氏征阴性；双下肢无浮肿，颈静脉无怒张。

4、辅助检查：血气分析：PH7.18、PCO2:81mmhg、PO2:36.1mmhg、BE-0.6mmol/L.

CT见下图。

提几个问题： 1.该患者诊断为？

2.目前需如何处理？

3.进一步如何处理？

 

讨论：

1、诊断 COPD

治疗：1.迅速行双侧胸腔闭式引流 26#以上硅胶管

           2.尽早脱机，尽可能缩短机械通气时间

           3.如果可以迅速脱机，是否可考虑减容或者VATS治疗（患者胸廓形态 心胸比等貌似还可以）

       不过楼主，个人感觉您在闭式引流之前选择辅助通气不是特别恰当，患者CT明显大量皮下积气，触诊应该很明确了，至少在左侧引流以后再做CT较为恰当。个人臆测：患者是否CT后症状加重？ 患者CT 生命体征参数 血气分析其实不是特别吻合。

2、诊断：1.双侧自发性气胸  2.COPD  3.呼吸性酸中毒

治疗：1.胸腔闭式引流 2.补液抗炎

后续：复查胸部CT，适当调整呼吸机模式及潮气量参数，还有就是医患沟通

3、诊断：1.双侧自发性气胸，2.双侧多发性肺大泡。3.2型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒

4.COPD

进一步处理：气管插管，机械通气后立即行双侧胸腔闭式引流，缓慢放气双侧同时放气，防止复张性肺水肿及纵膈摆动，心脏骤停；然后尽快逐步脱机；如果1周后胸腔闭式引流仍有气体引出，可以胸腔镜肺大泡手术治疗或肺减容术。

4、1；双侧自发性气胸，2；双肺多发肺大泡。3：2型呼吸衰竭；呼吸性伴代谢性酸中毒，4：COPD

进一步处理；1.立即行双侧胸腔闭式引流，给予气管插管/机械通气；纠正酸中毒，维持酸碱平衡；2.补液，注意预防感染；3.如果1周后胸腔闭式引流仍有气体引出，可以行VATS肺大泡切除或减容术。

5、双侧自发性气胸，呼吸性酸中毒。

治疗：胸腔闭式引流，补液。建议及时复查CT，排除肺血管破裂引起的慢性隐匿性出血。

6、1.该患者诊断为:左侧自发性张力性气胸（右侧气胸待除外）、双侧肺大疱，2型呼吸衰竭

2.目前需如何处理：1)急行左侧胸腔闭式引流术，注意缓慢放气，预防复张性肺水肿。（来不及闭式引流要先穿刺抽气或大针头穿刺，手套做一活瓣放气，或者穿刺后接输液管，输液管放入水瓶中放气）

2)右侧胸穿，明确是否存在气胸

3.进一步如何处理 1）吸氧，进一步纠正呼吸衰竭，应用呼吸机。

2) 复查CT评估肺大疱情况，必要时进一步手术切除肺大疱。

7、诊断：COPD并发双侧自发性气胸、双肺多发肺大泡、2型呼吸衰竭、呼吸性伴代谢性酸中毒

处理：1.立即行双侧胸腔闭式引流；2.给予气管插管/机械通气，注意调整呼吸参数，改善缺氧、纠正酸中毒；3.注意预防感染。

进一步处理：尽快撤机，如果肺不复张考虑外科手术。

8、1.诊断：左气胸，双侧肺大泡；

2.左侧气胸应该为张力性，立即予以胸腔闭式引流术；患者酸碱平衡失调，立即应用小苏打；

3.这位病人双肺多发肺大泡，肺质量差，貌似肺减容术指征也够不上，保守吧，我们科有个类似病人，经保守治疗1月，拔管出院。

9、对于右侧是否存在气胸，穿刺不是诊断其为气胸的标志，巨大肺大泡穿刺亦可抽出气体。本病例右侧巨大肺大泡不排除（右侧貌似能看见肺大泡的边界）建议先予以左侧胸腔闭式引流术。如胸引后病人胸闷，呼吸衰竭不改善，可考虑予以右胸闭式引流术。虽然可能造成病人右侧支气管胸膜瘘，但为了挽救病人生命也是值得的。

1、  其实大家仔细看看CT，就不会提出双侧胸腔闭式引流这种说法了……

       只所以把这CT放这，就是希望大家遇到这种病人一定要仔细看CT。患者CT可见气管偏右，且右上肺可见大疱壁……

       这个病人我去会诊的时候，气管插管便插好了，我想可能当时患者来的时候太危急了，饱和度很差，又没做检查，急诊医生先帮他插了管，然后再去做的急诊CT……

       很多人都说要插双侧胸腔闭式引流，这也是我把这病历放在这讨论的目的，其实仔细看CT，还是能分辨出右侧是巨大肺大泡的.....................

10、1、患者以前肯定有慢支病史，此类病人突发的胸闷气急常见原因是气胸、心衰、或急性感染；

2、患者ct可以看到左侧 胸腔皮下气肿，急诊医师应该查体可以查到，专科医师未到之时，应该有急诊穿刺排气的措施；

3、左侧胸腔闭式引流必须做。右侧气胸不考虑，但是如果左侧引流后症状不能完全改善，应该考虑有可能右侧肺大泡有张力，也可予引流，待生命体征平稳后，完善术前准备，可以双侧同期胸腔镜手术。

11、说下我的几点浅见

1.建议楼主详细补充下患者既往病史，既往呼吸情况，劳动耐力等，张立性巨大肺大泡非几日之功，进展到目前这种情况既往应该有相应症状。

2.患者的ct应该是躁动状态下拍摄的，伪影比较重，如行左侧胸腔闭式引流后病情稳定建议复查并上传，完善病例资料。

3.诊断方面应该没有什么疑问，双侧巨大张力性肺大泡 左侧张力性气胸 2型呼衰 酸中毒等等，双肺破坏到这种程度可能不是单纯的慢阻肺造成，是否有弹力蛋白受损相关因素存在呢？

4.治疗上同意一些同学的意见，先行左侧胸腔闭式引流，呼吸机既然上了就不要着急撤掉，呼吸机条件根据情况适当调低，尤其是peep，左侧引流后病情应该能缓解，根据复查胸片或者ct情况决定是否处理右侧，其他如纠正呼衰、酸中毒就不多说了。症状缓解之后的处理比较棘手，患者双肺大泡均为多发，如不行肺减容则生存质量差且生存期短，如行双肺减容同期处理奉风险太高，建议情况允许还是一步步来，先左后右还是先右后左根据左肺复张后有功能肺组织体积大小及肺破口能否短期闭合等具体情况决定，如术中对侧发作气胸则行闭式引流即可，手术首选vats，没什么争议的。总之是比较棘手的病例，值得学习。

1、答案：患者吸烟1包/天*40年，戒烟2年，有慢支、肺气肿、肺大泡病史多年。

患者治疗后，症状好转后的CT如下