极简医学——头痛的治疗（2）

头痛的治疗

头痛，是一个常见症状，通常很难确切被定义。

通常指的是，颅外、或颅内疾病，对疼痛敏感结构实施了刺激，造成了眉毛、耳轮上部、枕外隆突连线以上区域的疼痛。 

依据有无病因，可将头痛分为继发性头痛和原发性头痛。

多达90%的原发性头痛，可归入以下几类：偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛。

虽然，人群研究中最常见的头痛类型，是发作性紧张性头痛，但在初级保健就诊的头痛患者中，最常见的诊断则是偏头痛。 

吲哚美辛是一种强效非甾体类抗炎药物，有栓剂，可能对有恶心症状的患者有帮助。吲哚美辛，可能对治疗继发性颅内压增高有效，推测其机制是引起脑血管收缩和减少脑血流量。一项纳入7例特发性颅内压增高患者的报告显示，吲哚美辛50mg静脉给药与脑脊液压力迅速降低相关，而每日75mg吲哚美辛长期治疗可缓解症状，改善视野和视乳头水肿分级。

 

原发性咳嗽性头痛

首选治疗是吲哚美辛。一项小型、双盲的对照研究发现，吲哚美辛150mg～250mg/天治疗有效。

吲哚美辛可降低颅内压，这可能是吲哚美辛相比于其他非甾体类抗炎药能有效治疗该病的原因。

由于长期使用吲哚美辛极有可能引起胃肠道刺激，所以需要长期用药的患者也许适合加用质子泵抑制剂。

 

阵发性偏侧头痛

阵发性偏侧头痛的治疗，完全是预防性的，因为其发作时间太短、且疼痛太过强烈，使得任何急性期口服治疗均不起效。

吲哚美辛，是阵发性偏侧头痛成人和儿童的首选治疗。若患者不能耐受吲哚美辛，则治疗非常困难。

吲哚美辛的起始剂量为75mg/天，分3次给药。如果起始剂量连用3日后无效、或仅有部分疗效，则应将吲哚美辛的剂量增加至150mg/天，连用3～10日。若仍是部分有效，但高度怀疑为阵发性偏侧头痛，则应将剂量进一步增加至225mg/天，连用10日。

 

原发性针刺样头痛

对于发作频繁或疼痛剧烈的原发性针刺样头痛患者，根据临床经验，建议初始治疗采用吲哚美辛75～150mg/天。

一项病例系列研究显示，吲哚美辛对近75%的原发性针刺样头痛患者有效。

吲哚美辛治疗无效或不耐受的患者，可选择褪黑激素(3～12mg/天)。其他药物包括：泼尼松龙、加巴喷丁、和三环类抗抑郁药。

 

睡眠性头痛

对于睡眠性头痛患者，建议初始治疗使用咖啡因(含量为40～60mg的药片或饮品睡前服用)、或吲哚美辛(50mg，一日3次)。

也可选择碳酸锂(300～600mg/天)，但老年患者可能耐受性较差或存在禁忌证

 

短暂单侧神经痛样头痛发作

包括两个亚型：

①短暂单侧神经痛样头痛发作伴结膜充血和流泪(SUNCT)

②短暂单侧神经痛样头痛发作伴头面部自主神经症状(SUNA)

若吲哚美辛或氧疗无效、以及静脉给予利多卡因有良好效果，则支持SUNCT和SUNA的诊断。

若患者发作急性、频繁及严重影响日常活动能力，建议静脉输注利多卡因进行初始治疗。

对于利多卡因治疗无效或不能耐受的患者，可尝试用于其他三叉神经自主神经性头痛(TAC)的急性期治疗，包括：氧疗、口服和肌内注射吲哚美辛、以及枕神经阻滞，虽然并不总是有效。

对于大多数患者，建议使用拉莫三嗪进行初始预防性治疗。

对于拉莫三嗪治疗无效、或不能耐受的患者，使用其他药物，如奥卡西平、托吡酯、卡马西平、加巴喷丁。

 

慢性每日头痛(CDH)

持续时间≥4小时的、原发性慢性每日头痛亚型有：慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、持续性偏侧头痛和新发每日持续性头痛(NDPH)。药物过度使用性头痛(MOH)是一种继发性头痛，常使多种原发性头痛疾病的治疗变得更加复杂。

持续时间较短的、原发性慢性每日头痛类型有慢性丛集性头痛、慢性阵发性偏侧头痛、睡眠性头痛和原发性针刺样头痛。

对于慢性阵发性偏侧头痛，首选吲哚美辛治疗。

对于睡眠性头痛，有限的证据提示若干治疗方法有效，包括咖啡因(睡前使用)、吲哚美辛和碳酸锂。