你以为的胆囊“结石”就真的是胆囊结石吗？

上周五专家门诊，一位专程从河南来就诊的程女士非常开心，因为听从我的建议后她胆囊里的结石神奇的消失了，程女士幸运的逃过了一刀。

这究竟是怎么回事呢？

原来，程女士二个月前因“骨关节疾病”连续输注头孢曲松半月，骨病虽然好了程女士却莫名其妙出现了肚子痛，一检查，B超和CT检查提示胆囊结石、胆总管结石，当地医生建议马上手术，但程女士十分的不解，半年前体检胆囊还是好的，怎么说结石就结石，而且发展到要手术的地步了，程女士无法接受这突如其来的“结石”，于是在网上咨询我的治疗建议。考虑她已经症状缓解，我建议她服药消炎利胆中成药一月后复查，于是一月后程女士专门赶来了我的专家门诊。

参加工作以来，我共遇到过五六例这类患者，其中3位为儿童，他们的结石都在停药后不久自己消失了。

临床上，引起胆囊假性结石最主要的药物为头孢菌素类抗生素，包括头孢曲松钠、头孢替胺、头孢噻唑钠、头孢唑肟钠、头孢替唑钠、头孢呋辛钠等，其中最容易引起结石的为头孢曲松钠。此外，有些避孕药也可导致胆囊假性结石发生。长期禁食或肠外营养也会导致胆囊胆汁淤积，继而产生结石。

                                                                                                     头孢菌素

今天我将以“头孢曲松”为例来科普一下医源性（药物）导致的“假性”胆囊结石！

1988年Schaad第一次报道头孢曲松钠引起患者胆囊结石，之后研究发现使用头孢曲松钠的患者中，胆囊结石发病率在成人为4％一25％，而在儿童中则高达8％～46％，由于结石在停药后2～63 d内可自行消退，结石为可逆性，因而又称之为胆囊假性结石。

                                                                                                       胆囊结石

头孢曲松钠致假性结石特点：

1. 结石的主要成分为头孢曲松钙盐，少部分为胆固醇结晶和胆红素盐晶体；

2. 头孢曲松钠致假性结石症常无明显临床症状，且早期不易发现，但是结石形成后消失也快，且可自行消失；

3. 儿童常见。

头孢曲松致石可能机制：

1. 药物浓度及用药疗程与结石形成

根据头孢曲松钠药代动力学分析，静脉应用头孢曲松钠后，其在血浆中的半衰期较长，在人体内不被代谢，以原型排除体外，60％经肾脏排出，而40％经胆汁和肠道排泄，故在胆汁及肾脏中的浓度较高。 Park等[10]在1991年就提出头孢曲松钠在胆汁中的浓度比在血液中的浓度高出20～150倍。在消化间期，经肝脏分泌的胆汁大部分贮存于胆囊内，而胆汁中含有的大量原型的头孢曲松钠也随之沉积在胆囊内，如果用药时间长及剂量大，那出现结石的可能性就会相应的增加，容易形成胆囊结石。国内外相关学者通过在临床用药后观察患者出现胆囊结石的情况，总结认为年龄>18岁的青年，每日剂量(头孢曲松)>2 g、疗程5 d以上被认为是头孢曲松钠相关性胆囊结石发生的高危因素。

2. 胆汁淤积与结石形成

头孢曲松钠之所以区别于其他抗生素更易引起胆囊结石的原因是：它能增加胆汁内的沉淀物。有的学者通过体外实验提出，此类结石的出现主要是与血白蛋白有关，头孢曲松钠与胆红素竞争性结合白蛋白，其与白蛋白的亲和力比胆红素高，因此当头孢曲松在胆汁中潴留时间过长，引起其在胆汁中的浓度增加时，胆汁中的间接胆红素增加，从而增加结石形成的可能性。

3. 胆囊收缩功能与结石形成

近年来有学者通过临床用药观察及腹部彩超随访，认为头孢曲松钠可能是通过影响胆囊的收缩功能而产生胆囊结石。有学者通过他们的实验研究，提示用药后对胆囊的收缩功能产生影响。至于使用头孢曲松钠后如何损伤到胆囊的收缩功能，至今尚未完全明了，可能与其损伤胆囊平滑肌有关。

4. 其他因素

患者伴随的脱水、禁食和手术操作等均可能促进胆囊结石的发生。

临床表现

头孢曲松钠相关性结石常无明显临床症状，于用药早期不易被发现，一般在用药8—17 d内可在超声下发现结石。少数患者可表现为右上腹胀满、隐痛、恶心呕吐等消化道症状，极少数出现上腹剧烈疼痛，出现急性胆囊炎、急性胰腺炎等并发症。虽然多数头孢曲松钠相关性胆囊结石患者并无临床症状，但近年有越来越多临床观察及研究报道少数患者会出现严重的并发症，部分需行手术治疗，应引起临床足够的重视。

辅助检查

头孢曲松钠相关胆结石彩超表现为胆囊内光点或强回声光团，边缘欠清晰，其后声影常较弱。CT显示此类胆结石密度较高、质地均匀，多呈泥沙样。

总结

临床尤其是儿科运用头孢曲松钠应积极预防其相关胆囊假性结石的发生。

首先，虽然不能明确该病的发生与头孢曲松钠的药物剂量相关，但既往报道提示较大剂量用药出现胆囊结石的概率较高，而本文报道的病例也属于较大剂量用药，所以避免大剂量、高浓度、长时间用药，可能有助于预防头孢曲松钠相关胆囊结石。

其次，积极处理高危因素，如高烧、低蛋白血症、体液丢失等。

再次，避免同时补钙，尤其是静脉补钙。

最后，若有必要，甚至可避免使用该药。

若假性胆囊结石一旦形成

应立即停用头孢曲松钠，并可使用消炎利胆药物，定期复查B超，如6个月后仍有结石存在，再考虑行胆囊切除手术。

由于绝大部分假性胆囊结石都会消失，所以，尽管有报道指出若合并严重并发症可采取腹腔镜等手术治疗，但我建议应在权衡并发症风险大小基础上尽量避免，以免给患者带来不必要的胆囊切除。