为什么不要轻易做甲状腺手术之二：有些甲状腺癌可以和医生商量着办

    我们知道4种甲状腺癌病理类型中，乳头状癌最常见，预后也最好。它占所有甲状腺癌的90%以上。对直径小于1cm的，学术界习惯称其为微小癌。由于筛查及诊断手段的进步，微小癌检出率飞速上升，接受甲状腺癌手术的患者中，微小癌超过70%。例如在韩国，1988-1992年间，女性微小癌发病率在从12.2例/10万人上升到59.9例/10万人，其余国家如日本、英国、美国人中微小癌发病率均有不同程度的上升。而与此同时，世界范围内微小癌相关死亡率并未上升，不超过3%。在50、60年代，许多微小癌于病理尸检中发现，可高达35％。这就是我们常说这是一种“带进棺材”里的癌。大多数微小癌表现得十分不活跃，所以目前对其是否存在过度诊断和治疗的问题引发了广泛关注。

    由于多数微小癌不活跃的生物学特性，且大多数患者终身无明显症状，是否应对其治疗，学术界产生了争议。因为外科手术治疗反而可能导致术后并发症的产生，包括甲状旁腺功能丧失导致的低钙血症生及喉返神经损伤引起的发音嘶哑等，需要术后长期服用甲状腺素而影响生活质量。

近年来，针对低风险的微小癌采取主动监测（Active surveillance）以暂时避免外科手术治疗的处理策略越来越受到关注。方法为在微小癌未出现明显进展的情况下，进行定期随访，每3-6月进行一次颈部超声检查评估。如出现直径增大3mm以上，或局部浸润、淋巴结转移等危险事件，则采取积极的治疗手段。关于主动监测的研究报道主要来自日本，比较主动监测后再手术和诊断后即刻手术两组患者，在颈部淋巴结转移、复发率等不良事件中，主动监测组与即刻手术组无明显差异。

    只有被认为是低风险的微小癌才会被建议主动监测。一般下列情况不适合主动监测，包括：1. 疑有颈部淋巴结转移、远处转移；2. 结节靠近喉返神经或气管；3.突破甲状腺包膜；4.病理活检高度恶性。 

    也许大家会问，为什么可等小癌长大了才开？早点切掉不更好吗？这也是门诊中我经常要花不少时间向患者解释的事情。这里列举几个我认为值得考虑的问题:1.微小癌中，年轻人占大多数，其中25-40岁之间的最多。很多人或在求学、或在求职、或刚入职、或在谈恋爱，或准备结婚，或在备孕中。。。要做的事太多，亚历山大，手术何以能不对学习、工作、生活产生明显影响？2.先不讨论颈部疤痕年轻人美容影响程度，如果告诉你甲状腺切除后会有各种的不舒服，包括颈部疤痕引起的不适，乏力，免疫力下降，当然需要长期服药（甚至终生服药）和定期复查，你是否hold得住? 3. 如果告诉你，你的甲状腺癌只要变化不很快，在一定范围内，大一点小一点，手术治疗效果是一样的，你是否会考虑推迟接受手术呢？4.如果再告诉你，有很多微小癌很长时间都不变化，对你可能无危害，你对是否需要马上手术的焦虑是否可以明显减缓一下？ 

    对于超声TI-RADS (甲状腺超声影像分级评估系统)可疑小结节，根据恶性风险高低会标注4A,4B,4C，或5级（之前有专门介绍），是否也可考虑随访观察呢？我的建议是可以观察，也不需马上做穿刺细胞学检查。一来，它们不一定是恶性的，二来，哪怕是恶性的，在设定的观察期间如果增大明显，仍来得及做进一步处理，一般不会影响治疗效果。

   虽然有些乳头状癌很小就发生颈淋巴结转移，甚至更早地出现远处转移，我们相信这和肿瘤的生物学性质有关，发生远处转移病例的比例也是很低的。临床资料统计表明，是否有颈淋巴结转移和患者生存期长短关系不大。对于大多数颈淋巴转移，手术可以切除干净，不影响预后。

    说了这么多，想告诉大家的是，不论是穿刺细胞学确诊的恶性小结节，还是仅超声影像怀疑的小结节，都可以和医生商量着办。