尿道断裂和输尿管狭窄的微创治疗方法

传统的尿道吻合术在治疗前尿道断裂中所导致的尿道狭窄率偏高，需要门诊反复尿道扩张，影响性功能等问题长期困扰着临床医疗工作；随着腔内泌尿外科的在临床上的广泛开展，输尿管镜应用的范围逐步扩大，我们采用输尿管镜下尿道置管术治疗前尿道断裂患者，发现可有效提高前尿道断裂的治愈率。目前公认对前尿道断裂以急诊处理能获得较好的治疗效果，但开放手术有一定创伤及手术并发症。国内孙颖浩院士早期采用尿道膀胱镜下置管治疗尿道断裂取得良好效果，目前广泛采用的输尿管镜下置管术治疗前尿道断裂具有手术时间短、创伤小、复位佳、术中出血较少、术后恢复快、性功能障碍的发生率低等特点；甚至在局麻下也可完成。其缺点早期主要有术后尿道出血，临床上可予以牵引压迫止血，使复位的尿道对位稳定，并加强膀胱冲洗，应用止血药加以控制；晚期常出现尿道狭窄，可定期行尿道扩张术，必要时行狭窄段切除及端端吻合。

为保证术野清晰，术前最好不要进行反复的尿道探杆操作，输尿管镜操作中我们应注意反复调整入镜角度，保持一定灌注压冲洗血凝块，使视野清晰，同时控制灌注液的量，避免液体大量渗入组织间隙, 要及时的观察会阴以及腹部体征，必要时会阴部可放置引流或及时改开放手术，断端有多处可疑通道时应以输尿管导管引导下反复试探，要有耐心，动作轻柔，避免造成不必要的损伤，同时要根据尿道断裂类型，尿道近端移位的特点，寻找尿道近端断裂位置，特别是骑跨伤的患者，其球部尿道往往部分断裂，断裂口多见腹侧，输尿管镜操作应该尽量沿背侧尿道黏膜完整的一侧上行，避免盲目操作，形成假道；术中留置导尿管时要注意一定技巧，尿道内可先行注入石蜡油后, 沿拉直的斑马导丝或F4输尿管导管套入剪去少许圆头的气囊导尿管，若留置导尿管不畅或打折时，可沿导丝置入肾造瘘用金属肾筋膜扩张器以旋转的方式通过断端，逐级扩张至F22左右，套入经皮肾镜外鞘，将扩张器及导丝或F4输尿管导管拔除后，留置导尿管，气囊注水后减去尾部阀门并结扎，撤去经皮肾镜外鞘，固定尿管于包皮。

术后正确的处理也是手术成功的前提，尿道上皮由断裂处远近两端向中心爬行，瘢痕组织也逐渐形成，术后应选用敏感抗菌素控制尿路感染，保持导尿管通畅和尿道口清洁，选用合适型号的硅胶导尿管防止过粗压迫尿道，影响血液循环导致狭窄，导尿管一般留置6周。国内学者对输尿管镜下置管术治疗前尿道断裂适应症有较大的争议，我们初步认为对前尿道部分断裂、会阴、阴囊无明显血肿和尿外渗以及无严重复合伤者可采用输尿管镜下置管术，恢复尿道连续性，而对于前尿道完全断裂、会阴部血肿明显及合并严重复合伤者应慎用输尿管镜下置管术，以防止尿道反复出血，尿外渗得不到有效控制，以及尿道断端因早期未能得到有效吻合而导致日后进行性加重的疤痕形成、尿道狭窄。因此，只有在严格把握输尿管镜下置管术治疗前尿道断裂适应症的前提下，该腔内治疗才是有效、安全的方法。

（参考文献暂略）

2016-09手术患者，男，72岁，后尿道狭窄，尿道造影提示后尿道狭窄段约0.8cm左右，来医院予以输尿管镜检+狭窄段切开置管术，并顺利保留F22导尿管，嘱定期性尿道扩张治疗。

输尿管镜下可见后尿道狭窄明显，呈针孔状

狭窄段直径仅能通过导丝

予以钬激光低能量切开扩张

术后可见尿路通畅

2016-12手术患者，男，28岁，尿道狭窄，尿道造影提示前尿道狭窄段约0.8cm左右，来医院予以输尿管镜检+狭窄段切开置管术

尿道造影提示前尿道狭窄

术中可见前尿道狭窄明显，呈针孔状

前尿道狭窄段仅能通过F0.038的导丝

术中狭窄段多点放射状切开后可见尿路明显通畅，并顺利保留F22导尿管，嘱定期性尿道扩张治疗。

2017-07手术患者，男，37岁，左输尿管狭窄，CT和逆行造影提示狭窄段约2.0cm左右，来医院予以输尿管镜检+狭窄段切开置管术，并顺利保留F7内支架管。

KUB+IVP提示右肾轻度积水，右输尿管扭曲，左肾不显影

RP提示右输尿管逆行插管受阻，造影剂无法顺利上行

输尿管镜下可见输尿管明显狭窄闭锁，外支架反复引导无法寻及上行通道

鉴于左输尿管已闭锁，遂行左输尿管狭窄段切除+吻合成形术，手术效果尚可，嘱患者严密监测右侧肾积水和右输尿管扭曲情况，必要时需积极处理。

狭窄段切除输尿管再吻合成功，留置内支架管妥善。

2017-12手术患者，女，39岁，昆山人，患者于5年前于基层医院行左输尿管钬激光碎石术，后一直未予以复查，一月前单位体检发现左肾萎缩，左肾重度积水，KUB+RP提示左肾不显影，RP显示左输尿管上行10cm明显受阻，术前GFR：左侧4.85ml/min，右侧87ml/min。术前诊断为左输尿管狭窄，左肾萎缩，左肾无功能，来医院予以左输尿管镜检+左输尿管探查+左肾输尿管切除术。

增强CT提示左肾萎缩，左肾重度积水，左输尿管上段狭窄达7.0cm

KUB+RP提示左肾不显影，RP显示左输尿管上行10cm明显受阻

GFR显示左侧4.85ml/min，说明左肾已无功能。                                            

术中左输尿管镜检见左输尿管上段已经闭锁，行左输尿管探查发现左输尿管上段闭锁达7-8cm，管壁僵硬水肿，与腰大肌黏连明显，且左肾萎缩，呈皮囊样改变，与周围脏器粘连，遂行左肾输尿管切除术。术后劈开左输尿管上段见管壁闭锁，呈肉芽肿样变性。