刘渡舟治失眠

刘渡舟：对失眠问题的讨论
2017-01-24刘渡舟人卫中医

一日带学生临床学习，有冯生者问曰：“老师治妇人病失眠不寐，每用丹栀逍遥散而奏效甚捷，出于酸枣仁等汤以上，愿闻其理？”

答曰：妇人善怀，而肝气常郁。气有余便是火，火灼肝阴，而使气郁、热结，则血阴为之不足。夫气血者，阴与阳也。气血不调，则阴阳乖戾，心肝血燥，则神魂不安，而失眠少寐证则油然而生。此病往往伴见胸胁憋闷，心烦口苦，五心烦热，月经前后不准，以及脉弦、舌红、苔白滑等证象。

丹栀逍遥散，以柴胡疏肝而开郁，理气以宣热；当归、白芍补血平肝而润燥；牡丹皮、栀子清三焦浮游之火，平肝凉血以制阳亢；白术、茯苓健脾利湿，以安神魂；薄荷升清阳以透木郁，煨姜健胃气以化浊阴。此方疏肝解郁，补血清热，培土伐木，调和阴阳，通利三焦，而交通心肾。故治月经不调，气血阴阳不和之失眠等证而效如桴鼓也。

冯生又问曰：“老师治失眠之证，我经常发现多用苦味之药，而不用甘温之品，用药主泻而不主补，愿闻其说？”

答曰：五脏之病，皆能令人不寐。其中有虚实之分，寒热之辨也。余用苦味之药，如黄连、黄芩、栀子等，用以清心火上炎，使之下降，而与肾水相交，所谓合和阴阳之法也。仲景在《伤寒论》中云：“少阴病得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶鸡子黄汤主之”。

余宗其义，临床凡见心烦尤以夜晚为甚，而失眠不寐者，则以苦寒之药，先折其心火上炎之势，每使烦扰不睡之证，贴然而安，伏枕即眠矣。然火盛则能动湿生痰，若痰热上扰，而见心烦失眠，头晕，泛恶作呕，喉间多痰，心惊胆怕不知其然。切其脉滑数流利如珠，舌红苔厚腻者，则用黄连温胆汤：黄连、半夏、竹茹、枳实、陈皮、生姜、茯苓、炙甘草。服至三、五剂后便能奏效。夫实火可泻，可以用直折之法。如果火郁气结，心烦懊憹，胸中窒塞不畅，在床上翻覆颠倒而不得眠的，则须用栀子豉汤治疗。

你可记得余诊治高某之病，证见心中懊憹，胸窒气结，夜不能眠，甚至家人近前也遭憎厌呵斥。诊其脉数，舌红苔薄黄，辨为火郁之证，为疏栀子豉汤：栀子12g，香豉10g，先煮栀子，后纳香豉，服后得吐，其病则愈。

由此可见，同是苦寒之药而作用则各异，须分火郁者，当清之宣之；火上炎者，则须清之降之，故黄连与栀子苦寒虽同，而治疗则不同也。朱丹溪的越鞠丸用栀子而不用黄连，实因栀子有解火郁之功，黄连则逊色多矣。

姜生插言道：“栀子豉汤治‘虚烦不得眠’，而酸枣仁汤也治虚劳虚烦不得眠。两方异同之处，请老师开示未悟？”

答曰：栀子豉汤所治的“虚烦”，是一个证候名称。烦者，热也，指病因为热邪而生；烦者，心烦也，指病证为热扰于心而致。此，“烦”字既包含了病因，也包含了主证，即因热致烦。在“烦”字前以“虚”字藉以说明病变性质，且有鉴别诊断之意义。此“虚”非指正气之“虚”，乃是与有形之“实”邪相对而言。所谓有形之邪，如水、痰饮、宿食等相互搏结，则形成实证。其证如结胸、如燥屎、如胸上有瘀血等，它们也可以出现心中懊憹与烦躁的见证，此乃实性之烦，而非虚烦之可比。

栀子豉汤证治疗之“虚烦”，虽也因于热邪，但并未与有形之物相结，无物与之攀缘，只是邪热蕴郁上焦故称“虚烦”。至于酸枣仁汤之“虚烦”，尤在泾认为“虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也。其过当责心，然心之火盛，实由肝气郁而魂不安，则木能生火，故以酸枣仁之入肝安神最多为君；川芎以通肝气之郁为臣，知母凉肺胃之气，甘草泻心气之实，茯苓导气归下焦为佐。虽曰虚烦，实未尝补心也。”

为此，我认为此证由于肝血不足，血燥生热，热扰于心，故心烦而不得眠。由于肝血不足所出现的心烦而名曰虚烦，所以它与栀子豉汤“火郁”之虚烦不眠则大相径庭，不能同日而语。

我们在临床发现，治疗失眠不寐之证，动手便用酸枣仁汤，服之无效而反归咎于仲景，殊不知失眠一证，心火上炎者有之，火郁懊憹者有之，痰郁火结者亦有之，而执酸枣仁汤一御万变，则吾不知其可也。”

冯生又问曰：“老年人的失眠，而多兼记忆减退，心神恍惚等证，老师的治疗经验能否为吾辈一谈？”

答曰：“老年人气血两虚，心脾不足，营卫之行涩，而阴阳水火不能相交，所以，精神昏昏，而夜反不能睡。切其脉如缓软无力，舌质淡嫩的，可用归脾汤：人参、白术、黄芪、炙甘草、当归、茯神、远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、大枣、生姜，送服珍珠粉0.6g。多服几剂，可望见功。

或用珍珠母、龙齿、人参、沉香、远志、炙甘草、茯神、夜交藤、合欢花、炒枣仁，共研细末，炼蜜为丸6g重，每日早、晚各服一次，而有安神定志，交通心肾的作用。关于失眠一证，原因极多，不能列举。仅以所问，以示大概。医以辨证为良，慎勿拘于一方一药之中，则事甚矣。”

诸生称善而退。

【本文选自人民卫生出版社《刘渡舟医论医话100则》，作者刘渡舟。人卫中医编辑