一文详解最新全球心肌梗死统一定义

随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）、美国心脏协会（ＡＨＡ）和世界心脏联盟（ＷＨＦ）在２０００年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义；

２００７年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。２００８年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”。２０１２年８月ＥＳＣ年会上发布了“第３版心肌梗死全球统一定义”，对２００７年的第２版定义进行了修订。

２０１８年８月２５日，ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。现简介如下：

01心肌梗死全球统一定义的新内容

本次新版（第４版）定义开门见山地阐明了本次更新的要点：提出了５个新概念，更新了多项概念并新增了５项新疾病章节（表１）。

02心肌损伤和心肌梗死的区别

在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。

1.心肌损伤标准：

心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）值高于正常参考值上限（ＵＲＬ）的第９９百分位数时，定义为心肌损伤。若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。

2.心肌梗死临床标准：

心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（图１）。

03心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别

１.心脏手术

(1)心肌损伤术

前基线ｃＴｎ水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高（ＵＲＬ第９９百分位数），或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞２０％。

(２)心肌梗死 

诊断需在心肌损伤基础上具有心肌缺血临床症状。

２.非心脏手术

(1)心肌梗死 

由于麻醉、镇静或镇痛药，大多数患者的围术期心肌梗死不会出现缺血性症状；基线的ｃＴｎ值有助于确定手术前有慢性疾病的患者，以及在术中和术后高风险的患者（基线ｃＴｎ升高）；患者术后ｃＴｎ值升高越多，心肌损伤风险越大，因此，建议对高风险患者进行ｃＴｎ检测，并结合术前结果确定急、慢性病因。除ｃＴｎ升高之外，因无临床缺血症状，诊断心肌梗死需结合术后相关检查和／或临床情况（如心电图ＳＴ段动态监测、反复发作的缺氧、低血压、心动过速或影像学证据）。

(2)心肌损伤 

在缺乏急性心肌缺血的证据时，急性心肌损伤的诊断更合理。

04心肌梗死的分型

关于心肌梗死的分型，新定义仍然延续了以往５型的分类方法，但对原有概念进行了更新（表２）。

对于１型心肌梗死，新定义强调了斑块破损（破裂或侵蚀）与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。

１型心肌梗死的病理生理机制为冠脉脂质沉积、斑块破裂继而形成血栓，阻塞冠状动脉血流导致心肌缺血缺氧。

２型心肌梗死的范围有所扩展，新定义将自发冠状动脉夹层（伴或不伴有壁内血肿）纳入其范畴，并且将以往的“内皮功能紊乱”扩展为“微血管功能紊乱”，包括内皮功能紊乱、血管平滑肌功能紊乱和自主神经调节异常。

新定义提出２型心肌梗死：

① 与冠状动脉粥样硬化血栓形成无关的氧供需失衡，是由于呼吸衰竭或严重高血压等其他原因所致。

② 新版定义扩充了２型心肌梗死部分的内容，并增加了三个图表帮助临床医师正确诊断２型心肌梗死。

按照以下流程，可鉴别２型心肌梗死与心肌损伤：

通常情况下，稳定的ｃＴｎ（变化幅度≤２０％）提示慢性疾病；ｃＴｎ升高／降低并未伴随临床心肌缺血的体征和／或症状，提示急性心肌损伤（如急性心力衰竭、心肌炎）；

ｃＴｎ升高／降低伴随临床心肌缺血症状，提示急性心肌梗死。同时，国际疾病分类（ＩＣＤ）编码中新增了２型心肌梗死的代码，也有助于临床医师正确识别２型心肌梗死并给予恰当的治疗。

③ 强调心肌损伤与２型心肌梗死的区别，ＩＣＤ也将于明年增加心肌损伤的代码。

④ 强调了发生２型心肌梗死时冠心病，与预后和治疗方案相关。新定义明确了３型心肌梗死的概念，有助于与心脏性猝死进行区分。

对于４型和５型心肌梗死，新定义同样关注其与心肌损伤的鉴别，提出术前ｃＴｎ正常患者术后ｃＴｎ升高，或术前ｃＴｎ升高患者术后升高＞２０％即可诊断为围术期心肌损伤，而围术期心肌梗死需术前ｃＴｎ正常患者超过第９９百分位数的参考值上限的５倍（ＰＣＩ患者）或１０倍［冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）患者］以上，或术前ｃＴｎ升高患者术后升高幅度＞２０％且绝对值达到了上述标准，并且存在心肌缺血证据。

心肌肌钙蛋白的分析问题：

心肌损伤后ｃＴｎ释放入血液循环需要一定时间，ｃＴｎ水平到达峰值后逐渐下落。在症状发作初期，ｃＴｎ检查结果与样本采集时间密切相关。因此，不能因ｃＴｎ变化较小而判定为心肌梗死。

同时，许多并发症也可导致患者基线ｃＴｎ数值（特别是ｈｓ✌ｃＴｎ数值）上升，需引起注意。此外，围术期不同时间ｃＴｎ的变化情况可用于鉴别急、慢性事件。

在诊断标准方面，新定义对不同分型的心肌梗死标准进行了区分。１～３型：当有急性心肌损伤和急性心肌缺血的临床证据时，应该使用“急性心肌死”这一术语；急性心肌损伤的证据为检测到ｃＴｎ值的上升和／或下降，其中至少一个值高于ＵＲＬ第９９百分位，急性心肌缺血的临床证据为至少有下列一项：

① 缺血症状；

② 新发生的缺血性心电图改变；

③ 心电图病理性Ｑ波形成；

④ 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；

⑤ 冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓（不适于２、３型心肌梗死）。

４～５型：

ＰＣＩ相关心肌梗死定义为４ａ型心肌梗死；

４ｂ型为支架内血栓；

４ｃ型为支架内再狭窄；

ＣＡＢＧ相关心肌梗死定义为５型心肌梗死；在冠状动脉操作相关的心肌梗死中，需要满足的条件是，

４ａ型心肌梗死术前ｃＴｎ值基线正常，术后４８ｈ内ｃＴｎ上升＞５倍，５型心肌梗死术后超过１０倍。

术前ｃＴｎ升高且稳定（＜２０％变异）或下降的患者，必须满足＞５倍或＞１０倍，且较基线值变化幅度＞２０％，同时必须至少满足以下之一：

① 新的缺血性心电图改变（此标准仅与４ａ型心肌梗死有关）；

② 新的病理性Ｑ波形成；

③ 影像学证据显示有心肌活性丧失或局部室壁运动异常；

④ 血管造影结果与冠状动脉分布等情况相一致。

05心肌生物标志物的应用推荐

关于心肌生物标志物的应用，新的定义中强调ｃＴｎ，尤其是ｈｓ✌ｃＴｎ的重要价值。ｃＴｎ的动态变化有助于临床医师对急性心肌梗死进行确诊或排除，以及与慢性心肌损伤进行鉴别诊断（图２）。

06心肌缺血相关心电图改变

心电图在心肌缺血的诊断中具有重要价值，新定义对于以往的心电图诊断标准未加修改，但增加了部分内容。本次新定义认为心脏记忆是一种电重塑现象，在异常心室激动（如快速心律失常、起搏或频率相关传导异常）后可出现弥漫的Ｔ波倒置，强调在上述心律失常时如出现复极异常，应考虑电重塑的可能性（心脏记忆），此时不能仅将心电图变化作为心肌缺血的诊断依据，而应进一步结合患者的缺血症状、ｃＴｎ的演变模式和其他影像学资料来帮助确定诊断。

另外，新定义首次增加了两种与前降支闭塞相关的心电现象：

① 前壁导联Ｊ点后的ＳＴ段斜型压低＞１ｍｍ伴Ｔ波对称高尖，多伴有ａＶＲ导联ＳＴ段抬高＞１ｍｍ；

② 前壁导联Ｔ波对称、深倒，多＞２ｍｍ。新定义强调了ａＶＲ导联的意义，认为其ＳＴ段抬高＞１ｍｍ可能与前壁或下壁ＳＴ段抬高型心肌梗死有关，且与３０ｄ死亡率升高相关。

此外，以往的定义对于存在束支阻滞或起搏等情况所致的ＳＴ-Ｔ改变，建议对比以往的心电图以判断是否存在缺血，而未提出具体的评价标准。

新定义提出：左束支阻滞或右室起搏患者存在ＳＴ段与ＱＲＳ主波方向一致性抬高≥１ｍｍ时，提示存在急性心肌缺血，对于非起搏器依赖的起搏器患者也可以暂时停止起搏以观察心电图改变，但应注意鉴别是否存在电重塑（心脏记忆现象：在一段时间的激动顺序改变后恢复窦性节律时，所出现的持续性Ｔ波改变）引起的ＳＴ-Ｔ改变。

新定义还首次提出了存在缺血症状患者新发的非频率相关右束支阻滞与预后不良有关，而溶栓后ＴＩＭＩ血流０～２级的部分心肌梗死患者也可能出现新发ＲＢＢＢ。

07心肌损伤和心肌梗死的影像学检查

在影像学方面，新定义强调了ＣＭＲ和钆延迟增强ＣＭＲ（ＬＧＥ✌ＣＭＲ）在鉴别急性心肌梗死、急性心肌损伤和慢性心肌损伤中的重要价值（图３）。本次新定义还提出冠脉ＣＴ可以作为ｃＴｎ正常患者的诊断方法之一。

图３ ＣＭＲ鉴别心肌梗死（Ａ）和心肌损伤（Ｂ）

Ｆｉｇ．３ Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（Ａ）

ｆｒｏｍ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｄａｍａｇｅ（Ｂ）ｗｉｔｈｃａｒｄｉａｃ

ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅ

08新增疾病章节

１.Ｔａｋｏｔｓｕｂｏ综合征（ＴＴＳ）：即应激性心肌病。

ＴＴＳ可以表现为急性心肌梗死，其中１％ ～２％的患者表现为可疑ＳＴＥＭＩ。ＴＴＳ常由剧烈情绪变化、压力等诱发。９０％的患者是绝经后女性。如患者临床表现、心电图异常与ｃＴｎ的升高程度不成比例，左心室壁运动异常的分布与单个冠状动脉分布不相关时，则应高度怀疑ＴＴＳ。需冠脉造影和心室造影来明确诊断。

２.冠状动脉非阻塞型心肌梗死（ＭＩＮＯＣＡ）

这些患者冠脉造影主要的血管狭窄程度≤５０％。要作出该诊断，至少需要有一个可导致心肌细胞损伤的缺血因素，同时排除非缺血病因（如心肌炎）。人们对此类心肌梗死患者的认识日益加深。需要注意的是，动脉粥样硬化性斑块破裂和冠脉血栓形成可能也是ＭＩＮＯＣＡ的病因（１型心肌梗死），而冠脉痉挛和冠脉自发夹层（２型心肌梗死）亦然。

３.慢性肾脏病

很多慢性肾脏病患者的ｃＴｎ升高，且绝大多数终末期肾病患者ｈｓ✌ｃＴｎ都高于ＵＲＬ第９９百分位数。升高机制包括心室压升高、冠脉小血管阻塞、贫血、低血压及尿毒症期可能对心肌造成的直接毒性作用。

４.心房颤动新发心房颤动患者，不可仅因基线ｃＴｎ升高和新发ＳＴ段压低诊断为２型心肌梗死。

在这种情况下，显著的临床缺血症状、缺血症状与心房颤动发作顺序、ｃＴｎ的动态变化和影像学／血管造影检查结果，都可为心肌梗死提供诊断线索。但是，如果没有明确的临床缺血症状，ｃＴｎ升高的原因仍需归咎于心肌损伤。

５.临床研究中对心肌梗死的标准界定。

6.无症状或未识别的心肌梗死

符合下列任一项才能做出诊断：

① 有病理性Ｑ波，有或无症状，缺少非缺血病因。

② 有与缺血病因相一致的存活心肌丢失的影像证据。

③ 有心肌梗死已愈期或愈合期的病理表现。