膝骨关节炎该什么治疗？得了膝骨关节炎我还能运动吗？

膝骨关节炎总的治疗原则：

“遵循指南，持续更新，合理分期，个体治疗”

西医在治疗KOA方面早就有非常全面且详细的指南，并且会定期更新，其中我们关注的比较多的国际骨关节炎研究会（Osteoarthritis Research Society International (OARSI)Guidelines）以及美国风湿病学会 ”(American College of Rheumatology,ACR)发布的有关膝关节骨性关节炎的治疗指南。但个人认为KOA给总的治疗目标为减轻患者疼痛，矫正膝关节畸形、最大程度改善或恢复膝关节功能，提高患者的生活治疗。

对于Kellgren / Lawrence（K / L）分期为1、2期的KOA患者，我们在临床治疗往往同指南一致，主要是通过教育、督促并指导运动以及控制提体重为主，物理治疗及局部外用药物治疗为辅以早期预防早期治疗[5]

具体治疗方法：

1.1 运动  运动是预防和治疗KOA最基本的也是最有用的方法之一[6-8]。运动目标包括保持或改善有氧锻炼、运动范围和肌肉力量，以及减少跌倒风险。主要的运动方式包括有氧运动（如跑步机、田径或社区步行)、等力等距性训练、神经肌肉专项运动、水上运动或专项的平衡运动。神经肌肉运动的重点是通过不断的训练改善感觉运动控制和功能性的稳定。进行一些水上运动相对来说比陆上运动容易些，也更利于患者坚持锻炼。有关平衡练习非常必要，通过平衡练习可以纠正膝关节功能性不稳的情况，同时有利于降低跌倒风险。[9]比如太极拳，在一项随机单盲实验中，经过12周的太极拳训练，患有KOA实验组患者，膝关节改善程度较对照组明显提高，其疗效可以与物理疗法相媲美。

在所有的锻炼方法中我们尤其需要注意加强股四头肌的肌力训练。股四头肌无力是KOA的标志性损害。股四头肌力量的降低或者股四头肌萎缩往往出现在KOA患者典型临床症状出现之前，其在KOA的发生发展中起着不可或缺的作用[10]。研究表明，KOA患者中，约有15%-18%的患者会出现股四头肌萎缩或股四头肌肌力下降[11] 。而在Kellgren / Lawrence（K / L）分级II级的KOA患者中，这个数字约为为24％[12]，K / L级IV级KOA患者约为高达38％[13]。这些数据突出了股骨四头肌损伤在KOA患者中的普遍性，并提示股四头肌无力可能是膝骨OA发生的可识别的危险因素和/或指示疾病的进展。因此在日常训练中，应该指导患者针对性的进行股四头肌力量训练。

另外，锻炼时长也很值得关注，2018年欧洲风湿病联盟（European League Against Rheumatism (EULAR) ）建议每周应该有150分钟的中度至剧烈程度的运动，然而只有不到11％的KOA患者能够达到要求[14]。观察数据表明，与每周持续少于1小时的活动相比，每周1小时的中度至剧烈活动与保持无残疾状态具有更强相关性[15]。

1.2减重  肥胖与患骨性关节炎的风险增加、关节置换术的需求和身体残疾密切相关。国际指南一致认为，减肥在治疗所有骨性关节炎患者中发挥着关键作用[16]。荟萃分析显示，肥胖会使发展KOA风险增加五倍，而超重会使风险增加两倍[17]。因此，体重管理在KOA防治中显得尤为重要。

1.3口服药物：在KOA早期可以选择性的局部使用非甾体消炎药，如果效果控制不佳，可以再行口服非甾体抗炎药。最新版的2019欧洲骨质疏松症、骨关节炎和肌肉骨骼疾病的临床和经济委员会（ESCEO），不再建议服用扑热息痛作为KOA的治疗用药[18]，并指出在综合考虑患者是否合并心脑血管及消化道疾病的情况下选择性的使用广谱非甾体消炎药，研究表明每日给予最大剂量150mg/day的双氯芬酸或60mg/day依昔昔布与选择性的COX-2抑制剂200mg/day效果基本一致[19]。

在KOA中期，伴随着疾病的进展，往往出现局部治疗（包括局部应用非甾体消炎药等）或物理疗法无法改善的情况，如活动后疼痛进行性加重，无法爬山爬楼等，我们建议给予口服非甾体消炎药。根据最新的国际指南，在不合并其他疾病的情况下，建议使用非选择性非甾体抗炎药添加质子泵抑制剂(PPI)或选择性COX-2抑制剂[5]。对于有胃肠道合并症的患者，选择性COX-2抑制剂和非选择性非甾体抗炎药和PPI有条件推荐，一方面是由于其加好的止痛效果，具有另一方面其具有更好的上消化道的安全性。有证据表明，使用NSAID与心血管风险升高有关，因此心血管合并症患者不推荐任何类别的NSAID[20-21]。笔者在临床中也会碰到诸如此类患者，在选择非甾体抗炎药物治疗高危患者（包括虚弱患者）时，尽可能使用最低的剂量以及给予尽可能短的疗程。

1.4关节内注射 关节内糖皮质激素注射可有效缓解短期疼痛，通常持续数周，并且可能是一种有用的辅助疗法。最近的一项随机试验显示，与糖皮质激素注射剂相比，物理疗法在短期内具有相似的效果，而长期而言物理疗法则具有更好的效果[22]。因此我们不建议定期注射糖皮质激素治疗KOA。研究表明，对于有症状的KOA患者，每3个月进行1次曲安奈德治疗比每3个月进行一次关节内注射生理盐水治疗导致的软骨体积损伤更大[23]。对于临床应用较多的透明质酸关节内注射，没有足够的证据支持关节内透明质酸对于改善KOA具有有意义的作用[24]。最新临床治疗方法中，有些研究者已经开始使用富血小板血浆关节腔内注射，但此类方法并没有得到国际指南强有力的推荐。

1.5手术治疗 对终末期膝关节骨性关节炎的治疗。如果慢性KOA发展到后期（K/L分期3、4期），以上保守疗法均无法改善患者情况或者患者有严重症状导致生活质量严重下降，则适用于手术治疗，最常见的手术方式莫过于全膝关节置换术（TKA）[25]。近年来，进行的行TKA手术的患者数量急剧增加[26]。多项研究表明，TKA手术相对于其他截骨术或单膝置换术，不但可以明显改善膝关节功能评分，在长期患者生活质量评估也具有显著优势[27]。另外，对K/L分期为3期的患者，其膝关节内侧间室出现狭窄，根据张英泽院士提出的“膝关节不均匀沉降”理论，本院近两年采用腓骨近端截骨术治疗内侧间室狭窄的内翻畸形的膝关节骨性关节炎的患者，术后复查，均收到良好效果。相较于胫骨近端截骨和单髁置换等手术来说，腓骨近端截骨术不但具有损伤小，费用少，破坏性少的特点，还大大推迟了患者进行最终TKA手术的时间。