一文总结：晕厥诊疗要点

《2018晕厥诊断与治疗中国专家共识》采用ESC的分类方法，依据病理生理特征分为神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压（OH）晕厥和心源性晕厥（包括心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥）。

一、初步评估和危险分层

初步评估的目的是：（1）明确是否是晕厥；（2）是否能确定晕厥的病因；（3）是否是高危患者。当初步评估后仍无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心脏性猝死（SCD）的风险进行评估。

图1  晕厥患者初步评估和危险分层流程图

二、诊断

1.神经介导的反射性晕厥

神经介导的反射性晕厥包括血管迷走性晕厥（VVS）、情境性晕厥、颈动脉窦综合征和不典型反射性晕厥。

VVS：最为常见。发病特点：①多有明显诱因，如站立、坐位或情绪刺激、疼痛、医疗操作或晕血；②典型症状为出汗、皮肤发热、恶心、脸色苍白；③发作时伴低血压和/或心动过缓；④意识恢复后常伴疲劳感；⑤老年患者表现可不典型。诊断主要依据典型病史、体格检查及目击者的观察。

情境性晕厥：与特定的动作有关，如咳嗽、喷嚏、吞咽或排便、排尿、运动后、大笑、吹奏管乐器等。

颈动脉窦综合征：多见于老年人，转头动作、局部肿瘤、剃须、衣领过紧等可造成颈动脉窦受压。

不典型反射性晕厥：具备下列1种或多种特征，如无前驱症状、无明显诱因、不典型临床表现；倾斜试验可出现阳性结果，无器质性心脏病。

辅助检查包括颈动脉窦按摩和直立倾斜试验。直立倾斜试验阳性结果结合临床有助于诊断反射性晕厥，但阴性结果不能排除反射性晕厥。

2.OH和直立不耐受综合征

OH又称直立不耐受综合征，包括早发型OH、经典型OH、延迟型（进展型）OH、延迟型（进展型）OH 合并反射性晕厥、直立位反射性晕厥和体位性心动过速综合征（POTS）。

OH的临床特征及诊断方法见表1。

表1  OH的临床特征及诊断方法

3.心源性晕厥

心律失常性晕厥：心电图具有下列征象之一可诊断心律失常性晕厥。①在清醒的状态下持续窦性心动过缓（<40次/分钟）、反复窦房传导阻滞或者窦性停搏>3 s，并且非体育运动训练所致；②二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞；③交替性左、右束支传导阻滞；④室性心动过速或快速的阵发性室上性心动过速；⑤非持续性多形性室性心动过速合并长或短QT间期；⑥起搏器或ICD故障伴有心脏停搏。

器质性心血管病合并晕厥：当晕厥合并急性心肌缺血（有或无心肌梗死）证据时，可明确心脏缺血相关的晕厥。在心房黏液瘤、左心房球形血栓、严重的主动脉瓣狭窄、肺栓塞或急性主动脉夹层患者中出现晕厥时，则高度可能为器质性心肺疾病所致的晕厥。

三、治疗

应根据危险分层和特定的发病机制制定治疗方案，如图2。

图2  基于危险分层和发病机制的晕厥治疗策略

1.反射性晕厥

低危患者不需住院治疗；反复发作或高危患者需住院检查评估；中危患者需留观3~24 小时，再决定进一步处理措施。

非药物治疗是主要的治疗方法，包括健康教育、生活方式改变和倾斜训练。对发作频繁、不可预测或影响生活质量，无先兆或先兆非常短暂，有外伤风险，高危作业者（如驾驶、操作机械、飞行、竞技性体育等），需进一步治疗。

（1）健康教育及生活方式改变：告知患者本病属良性过程，避免诱因（如闷热、拥挤环境、脱水等）；咳嗽性晕厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食盐量；早期识别前驱症状，尽快进行增压动作，及时坐下或躺下。

（2）根据患者情况，停用或减量降血压药物，包括硝酸酯类、利尿剂或抗抑郁药。

（3）物理治疗：是一线治疗方法。肢体加压动作是临时措施，双腿或双上肢肌肉做等长收缩（双腿交叉、双手紧握和上肢紧绷，图3A），可能增加心输出量并升高血压，避免或延迟意识的丧失，在有先兆且时间充分期间应用常有帮助。但不推荐用于老年患者。家庭倾斜训练（图3B）也可能减少复发。

图3  A-肢体加压动作；B-倾斜训练

（4）药物治疗：适用于非药物治疗后仍反复发作者，但疗效不佳。短期应用盐酸米多君是血管抑制型晕厥不伴高血压患者的首选药物。β受体阻滞剂可适用于基础心率快、晕厥前有明显心率增快的患者。

（5）心脏起搏：适用于发作时伴严重心动过缓或心脏停搏者，如40岁以上、反复发作和长时间心脏停搏者。反射性晕厥患者的起搏治疗策略见图4。

图4  反射性晕厥的起搏治疗策略

2.OH

对OH可采用以下治疗方法：

①健康教育和生活方式改变。

②水和盐的充足摄入：鼓励患者饮水2~3 L/d，进盐10 g/d；快速饮用冷水可减轻直立位不耐受及餐后低血压，对高血压、肾脏疾病、心力衰竭或其他心脏病患者补充盐和水需要评估获益与风险。

③减量或停用降压药：避免过度使用降压药，收缩压以140～150 mmHg为宜。跌倒高危者，降压药优先选择ACEI、ARB和钙通道阻滞剂，避免使用利尿剂和β受体阻滞剂。

④肢体加压动作：腿部交叉和蹲坐，适用于有先兆和有能力进行等长肌肉收缩动作者。

⑤腹带或穿用弹力袜。

⑥睡眠时头部抬高10°，可减少夜间多尿。

⑦盐酸米多君是一线治疗药物，可提高站立位血压，改善症状，剂量为每次2.5～10 mg，3次/天，或临时用药进行预防。

3.POTS

需要综合下列几种方法：①有计划、渐进性的定期运动锻炼；②临床失代偿患者紧急静脉给予生理盐水≤2 L；③酌情每日补充液体2～3 L和氯化钠10～12 g。

4.心律失常性晕厥

治疗前全面评估病情、治疗的获益与风险以及是否存在SCD的其他危险因素，以决定是否植入ICD或相关检查设备（如ILR）。

5.器质性心脏病、心肺和大血管疾病

这部分患者治疗目标不仅是防止晕厥再发，而且要治疗基础疾病和减少SCD的风险。

6.SCD高危患者

（1）左心功能不全有明确ICD植入指征者

不论晕厥的原因是否明确，在进一步评估前或同时植入ICD。

（2）不明原因晕厥合并心功能不全者

对经充分药物治疗仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ）、LVEF≤35%、预计生存期限≥1年者，推荐植入ICD。

（3）肥厚型心肌病

SCD高危因素包括年轻患者、有早发SCD家族史、最大左心室壁厚度≥30 mm、非持续性室性心动过速、运动时血压不能正常升高、左心房内径扩大及心脏磁共振LGE阳性。也可用SCD风险评估模型计算5年内SCD发生概率。高危患者应预防性植入ICD，不明原因晕厥对SCD和ICD适当放电有独立预测作用。

（4）致心律失常性右心室心肌病

当出现不明原因晕厥提示与心律失常有关时，应考虑植入ICD。

（5）遗传性心律失常

长QT综合征（LQTS）：β受体阻滞剂降低晕厥和SCD风险，如治疗后仍有心脏骤停和晕厥发作，其致死性心脏事件的风险等同于未经治疗者，应植入ICD；对治疗依从性好、没有诱发因素、LQTS2型和3型合并晕厥者优先考虑ICD治疗。左心交感神经去除术适用于LQTS1型患者。

Brugada综合征：合并晕厥时心律失常事件的风险比无症状者高2~3倍，考虑植入ICD；晕厥与心律失常无关应避免植入ICD，疑似心律失常性晕厥患者应首先行植入式循环记录仪（ILR）评估。

在考虑ICD植入适应证时，应结合以下与心律失常相关的危险因素：1 型Brugada 波样心电图、SCD家族史、电生理检查中1或2个期前刺激可诱发心室颤动、QRS碎裂波、肢导联出现早期复极、Tp-Te及PR间期延长。与自发性1型相比，药物诱发1型Brugada样心电图者猝死风险低。

文献来源：

中华心血管病杂志编辑委员会, 中国生物医学工程学会心律分会, 中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会等. 晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）. 中华心血管病杂志, 2019,47(2):96-107.

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