甲状腺功能亢进症诊治中需注意的几个问题

1、广义的甲状腺功能亢进症包括病因不同的多个疾病或状态，它们均表现为T3、T4升高、TSH下降，但是由于发病机制不同，彼此的治疗方法、病程及转归差别较大，需要鉴别明确：①碘甲亢（短期大量碘剂摄入或含碘药物如胺碘酮所致，短期甲亢）、②高功能腺瘤（手术/碘131治疗）、③Graves病（最常见、最麻烦；选ATD、碘131、手术治疗）、④亚甲炎（短期甲亢、自限性、对症处理）或桥本甲状腺炎（短期甲亢、病史长可转变为甲减、对症处理）、⑤卵巢甲状腺肿（手术）或分化型甲状腺癌（转移灶所致甲亢，少见，按甲状腺癌治疗）、⑥妊娠HCG相关甲亢（一过性甲亢，对症处理）、⑦致甲状腺毒症药物：干扰素α（抗病毒、抗肿瘤、免疫调节；用于急慢性丙肝、慢性活动性乙肝、带状疱疹、尖锐湿疣、和部分恶性肿瘤的治疗）、IL-2（白介素2，免疫系统中的一类细胞生长因子；临床用于抗肿瘤、抗感染）、酪氨酸激酶抑制剂（TKI，阻断酪氨酸激酶活性，进而抑制细胞增值，用于肿瘤辅助治疗；伊马替尼、索拉菲尼等）、锂剂；需每隔半年评估甲状腺功能。上海市第六人民医院核医学科高云朝

2、甲状腺功能三个最基础指标：FT3\FT4\TSH。准确测定是正确临床诊断的前提，但是经常会遇到检测不准确的情况；误差来源可以是试剂和检测仪器的（交给检验师来处理），也有受检者的原因：甲状腺化验采血一般可以不用空腹，但是血脂过高的血样对检测可能会有影响，所以还是以空腹为好；另外，少数人血中含有异嗜性抗体，可导致假性FT4\TSH升高，可通过更换其他试剂检测或测定标本的人抗小鼠抗体验证；生物素作为非处方保健品（改善皮肤和脱发）应用逐渐增多，可导致假性甲亢（TSH偏低、FT4偏高），建议停服2天以上复查。除了上述3个指标，下列几个检查：TRAb、吸碘率、彩超、甲状腺核素扫描，对不同病因所致甲亢具有重要鉴别诊断价值。

3、Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲亢）：下列情况适合抗甲状腺药物（ATD）治疗：轻度甲状腺肿大、TRAb阴性或轻度升高、中重度活动性突眼患者、妊娠患者、拒绝或不宜手术和碘131治疗的患者；其他情况建议碘131治疗或手术治疗。ATD以甲巯咪唑（MMI）为首先；妊娠早期、甲亢危象、对MMI过敏或不敏感时用丙硫氧嘧啶（PTU）。ATD主要副作用包括过敏、粒细胞减少和肝毒性，以及抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)血管炎（主要是PTU）。中性粒细胞低于1千或转氨酶超过5倍正常上限者，不宜ATD。ATD治疗1-1.5年后，如果TSH和TRAb都正常，可停药；如果TRAb仍然阳性，可继续1-1.5年ATD（儿童患者推荐），或改用碘131治疗。

4、甲亢的对症治疗：甲亢患者均考虑应用β受体阻滞剂，尤其对于老年患者、静息心率>90bpm或伴发心血管疾病的甲亢患者，并持续至甲状腺激素水平正常。普萘洛尔起始剂量40-160mg/d，最大可160-320mg/d（高剂量普萘洛尔可以抑制外周组织T4向T3转换），分三次口服。也可选用其他β受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔等，均能减轻许多甲亢症状，包括心悸、震颤、焦虑易怒、怕热和肌无力等。

5、亚临床甲状腺毒症，下列情形要“考虑治疗”（TSH0.1~正常下限）或“治疗”（TSH<0.1）：年龄>65岁；或伴发心脏病、骨质疏松症、绝经后、甲亢症状等。