骨质疏松治疗药物的区别和应用技巧！

2017-02-03 医学界临床药学频道
骨质疏松治疗药有哪些区别，使用药物治疗时又有哪些应用技巧呢？
骨质疏松治疗药就是通过药物治疗要达到的药物的治疗目的是预防骨折。骨质疏松治疗药分为三个类别：骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、骨代谢调节剂。根据目前使用的药物特征，参考国内外的证据对各类药物的对骨密度、椎体骨折、非椎体骨折、大腿骨近端骨折的有效性给出推荐等级，供大家参考。
骨吸收抑制剂
1、双磷酸盐类
Key Point ：双磷酸盐是骨质疏松症治疗药物的首选。
药效?作用机制：根据侧链结构的不同分为第一代~到第三代；根据侧链有无氮原子，骨吸收抑制活性和药理作用的机制不同；只有依替膦酸二钠没有确切的非椎体骨折的抑制效果。
用法?用量：有周期性间断给药、连日给药、1周1次给药甚至1月1次的给药剂型。
尤其是每周1次和每月1次制剂的使用，减轻了要求必须空腹给药的繁杂提高患者的用药依从性。
依替膦酸二钠发挥骨形成和骨抑制作用的用量差别不大，为了防止骨石灰化，采用周期性间歇性的给药方式。其他的药物（阿仑膦酸钠，利塞膦酸钠，米诺膦酸水合物），发挥骨形成抑制和骨吸收抑制作用的用量差别很大，患者可以根据生活方式进行调整和选择剂型。
不良反应：非典型性骨折的前驱症状，通常是大腿及腹股沟处等骨折部位的疼痛；对于口服双磷酸盐的药物三年以上或者有颌骨坏死风险的患者，建议进行侵袭性齿科治疗钱最好停药3个月；再次恢复用药的时机，建议待到确定创部愈合之后。
2、雌激素类
Key Point ：使用患者对药物适当的选择和使用，可以减少不良事件的发生，发挥药物的最大治疗效果。
雌激素药物治疗骨质疏松的特点，经皮与经口的特征
作用机制：雌激素药物可以抑制副甲状腺激素的骨吸收作用。同时可以促进肠管中的钙吸收，肾脏的对钙的重吸收，促进活性型维生素D3生成。
不良反应：如果有手术计划等考虑长时间卧床不动状态，建议停药一段时间，但停药时间尚无定论 。
3、选择性雌激素受体调节剂（SERM）
Key Point ：由于服药安全、便利，目前推荐SERM作为骨折风险较低的闭经后女性早期的第一选择。
选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator: SERM）对骨和脂质代谢表现出雌激素样作用，对乳腺和子宫表现出抗雌激素样作用，回避了女性激素类药物最重要的问题点，又可以发挥骨吸收抑制作用。
有效性?安全性：
①非椎体骨折的预防效果，盐酸雷洛昔芬相较醋酸巴多昔芬有一定优势。
②盐酸雷洛昔芬和醋酸巴多昔芬均会增加深部静脉血栓的发生风险，两药的发生率相当。
③盐酸雷洛昔芬和醋酸巴多昔芬都会造成低雌激素症状如血管扩张（潮热）和小腿痛性痉挛的发生轻度增加，发生率方面差别不大。
不良反应：预期长期不动状态（手术、长途汽车，海外旅行长时间飞行） 建议停药一段时间。
4、降钙素类
Key Point：①用于骨质疏松引起的伴有骨质溶解和(或)骨质减少的骨痛的症例。②疼痛改善效果出现大概需要2~6周。
降钙素类，我们期待其缓和疼痛及提高生活质量，是骨质疏松性骨折后和椎体伴随的骨骼变形症状的患者的第一选择。降钙素类的作用机制为通过调节中枢神经递5-羟色胺的水平发挥镇痛作用，同时可以通过直接与破骨细胞的受体结合，从而发挥抑制骨吸收的作用。不良反应偶见过敏症状，红斑、丘疹等，严重的休克也有报道。
5、异黄酮类
Key Point：女性雌激素样作用，发挥骨吸收性作用和骨形成促进作用；消化性溃疡和有该既往病史的患者要慎重用药。
从2001年以后再无关于该药的有效性实验的报告，而关于其骨折抑制效果的疑问的证据不断涌现。目前使用依普黄酮治疗骨质疏松的频度以其他治疗药物要低。
不良反应：发生频率较高的有过敏、消化道症状、神经系统症状等。尤其是有消化性溃疡既往史的患者，可能诱发溃疡或者症状加重，需要特别注意。男性乳房发育的案例也偶有报道。
二
骨形成促进剂
1、甲状旁腺激素药（PTH）
Key Point：甲状旁腺激素主要针对高度骨折风险的骨质疏松患者；目前作为骨质酥松治疗药物的次选。
作用机制：持续的PTH过剩状态使骨代谢亢进引起骨量减少。另一方面，一日一次或者一周一次间歇性皮下注射，诱导骨细胞分化和抑制细胞凋亡，促进骨形成骨量增加，但是这个作用机制尚不明确。
用法?用量
联用疗法：特立帕肽与阿仑膦酸钠合用会弱该药骨形成促进作用的效果。目前尚无明确证据证明该类药物与骨吸收抑制剂的合用的优势，暂不推荐与骨吸收抑制药合用。
不良反应：对PTH药物引起的恶心呕吐，给予止吐药支持治疗；不应给与肿瘤患者使用PTH药物。
2、蛋白同化激素
该类药物用于治疗骨质疏松的临床研究证据少之又少，使用频率也比较低。不良反应方面肝功能损害发生频率约为50%，停药后会有改善。偶有多毛、变声等男性化症状发生，停药后减轻。
3、维生素K2
Key Point：针对维生素K2缺乏的患者；通过测定血中羧化不全骨钙素浓度判断患者是否存在维生素K2不足。
体内动态?药物相互作用：该药的依赖胆汁吸收，要饭后服用；华法林通过拮抗维生素K，抑制凝血因子发挥抗凝效果，故正在使用华法林的患者不得使用本药。
三
骨代谢调节药
1、钙剂
Key Point：给药时要注意不同制剂的钙含量不同；建议选择吸收较好的有机盐钙剂。
不良反应：发生便秘作为药物减量的征兆；钙的摄入量与心血管疾病发生风险上升相关，建议每次钙的摄入量最好不要超过500mg。
2、活性维生素D3
Key Point：因阿法骨化醇、骨化三醇降低跌倒风险，特别适用于高龄患者；与其他药物相比，艾尔骨化醇对骨密度增加效果和骨折预防效果存在优势。
不良反应：严重的不良反应可能发生高钙血症引起的肾功能不全，有必要定期监测血钙值；注意观察和监护恶心、呕吐、口渴、多尿、肌无力等高钙血症的初期症状；洋地黄类药物合用，血清钙浓度上升，增强洋地黄类药物作用，易引起心律失常。
参考文献
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