水火失济遗精案

《杏轩医案》是清代医家程文囿的代表作，他一生诊治无数，但其书仅选医案192则，足见案之不苟，择之精严。

他曾治疗一位年轻男性，身体自幼比较虚弱，学习刻苦，更是耗伤心神。起初发病时失眠、头晕，后出现频繁遗精。察其脉象虚细无力，给予六味地黄汤加减：

熟地黄  山药  山萸肉  牡丹皮   远志

五味子  麦冬  酸枣仁  煅牡蛎   芡实

告之患者预计需服药三月余。然而，患者服用数剂未见反应，便无信心，转诊其他医生，结果一个样儿，又回来找程大夫。大夫说：“你这是水火失济之象啊，那有可能立马见效？”察证按脉，还是属于肾水亏不能涵养心火、虚阳上浮之病症，仍用前方再加收涩之品。处方：

熟地黄  山药    山萸肉  牡丹皮   远志

五味子  麦冬    酸枣仁  煅牡蛎   芡实

煅龙骨  沙蒺藜  桑螵蛸  莲蕊须

守方服药二十余日，终于有所改善，头晕、失眠、遗精等症状均日渐减少。但患者毕竟久病，身体虚弱、饮食不旺，其根本还是脾胃运化功能不足。

内经曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，要知道，精是藏于肾，并不是生于肾。这就好比钱财粮食虽然是贮存在仓库，但并不是在仓库中生产出来的。所以，不要一味地补肾，还要注意补脾胃，增强脾胃运化生精的功能。后续治疗怎么办呢，在上方基础上再加一些补脾健运之药，则显得方子杂乱而不专；还是从脾肾分治之法，早上用参苓白术散祛湿健脾，晚上用补肾填精、交通心肾之方。果然，效果更好，后续再把方子做成丸剂，长期调养而愈。

    这个医案对患者和医生都有启示。不少患者急于求成，频繁更医，或者稍见寸效就停药，这都是不利于恢复的。我们在治疗男科疾患时，通常需要协调心、肾、脾三脏的关系，有时还涉及肝气郁结、肝经湿热，要分清主次，抓住病机，方能获效；其次，对于存在复杂病机的情况，未必一定要杂糅一方，也可以早晚各一方，或者中成药与汤药各主一个病机，这也是一种技巧；其三，治疗慢性病尤需要耐心，好转后需要巩固，可以将有效的、稳定的方子制作成丸剂，则患者不至因厌倦煎煮中药而停止治疗，有利于长期调养。

文：吴禹池 副主任医师