乳腺导管扩张症

  乳腺导管扩张症(dilation of mammary duct)是一种病程冗长，病变复杂而多样化的慢性乳腺病。过去对本病认识不足，曾用过多种名称，Bloodgood(1923)因在乳晕区皮下常可触及扩张的乳腺导管呈条索状，类似面条样虫状物或呈棕红色管状肿物而被称为“静脉扩张肿”，Ewing(1925)在显微镜下发现病变中有大量浆细胞浸润；Adai(1933)在较详细的研究后发现，本病发展到后阶段，乳腺导管分泌物不仅刺激导管扩张，而且可以溢出管外，引起管周以浆细胞浸润为主的炎症反应，并定名为“浆细胞性乳腺炎”。Dockerty(1941)发现扩张的乳腺导管中有许多灰色稠厚分泌物充塞或泌出，称本病为“粉刺性乳腺炎”。Payne则称此病为“闭塞性乳腺炎”。1956年Haagensen和Stout根据其病理特点称为“乳腺导管扩张症”，认为浆细胞浸润仅是本病后期的一种炎症反应，其始发病变及其病理特征是以乳腺导管扩张为其基本病变。从而阐明了本病的本质，并得到大家公认。近来有学者认为浆细胞性乳腺炎不是乳腺导管扩张症的必然过程，浆细胞性乳腺炎有其特征性的形态和临床表现，而将其作为乳腺炎的一种特殊类型
乳腺导管扩张症是一种并不少见的良性疾病，常见于中、老年女性，发病高峰年龄为50-60岁。由于其临床表现复杂多变，易被误诊为乳腺癌，使患者遭受不必要的扩大手术。

一.病因
1.导管排泄障碍
如先天性乳头畸形、凹陷、不洁或外来毛发、纤维等引起乳孔堵塞，导管发育异常，乳腺结构不良，导致上皮增生炎症损伤等引起导管狭窄、中断或闭塞。导管内分泌物积聚，引起导管扩张。部分中、老年妇女由于卵巢功能减退，乳腺导管呈退行性变，管壁松弛，肌上皮细胞收缩力减退，导致导管内分泌物积聚而管腔扩张引起本病。
2.异常激素刺激
有学者发现病人血中性激素水平异常，排卵前期血中雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）水平低于正常，而泌乳素（PRL）水平高于正常。异常的性激素刺激能促使导管上皮产生异常分泌，导管明显扩张。一般来说，单有阻塞存在而无异常激素刺激促使上皮分泌，不致发生导管扩张。导管排泄不畅，常是溢乳期发展到肿块期的主因。
3.感染
部分学者认为该病伴有厌氧菌感染或乳晕部感染，侵及皮下，波及乳管，经乳管穿通后形成瘘管。或在导管阻塞的基础上，管内脱落的上皮细胞和类脂分泌物大量积聚，并逸出管壁分解后产生化学物质，引起周围组织的化学性刺激和抗原反应，引起以浆细胞为主的炎症过程。

二.临床表现
根据本病的病理改变和病程经过临床表现可分为三期：
1.急性期
早期症状不明显，可有自发性或间隙性乳头溢液，只是在挤压时有分泌物溢出，溢液呈棕黄色或血性脓性分泌物，此症状可持续多年。随着病情的发展输乳管内脂性分泌物分解，刺激、侵蚀导管壁并渗出到导管外乳腺间质后，引起急性炎症反应。此时临床上出现乳晕范围内皮肤红、肿、发热、触痛。腋下可触及肿大的淋巴结并有压痛。全身可有寒战、高热等表现。此急性炎症样症状不久即可消退。
2.亚急性期
此期急性炎症已消退，在原有炎症改变的基础上，发生反应性纤维组织增生。在乳晕区内形成具有轻微疼痛及压痛的肿块。肿块边缘不清，似乳腺脓肿肿块大小不一。穿刺肿物常可抽出脓汁。有时肿物自然溃破而形成脓瘘，脓肿溃破或切开后，经久不愈，或愈合后又重新有新的小脓肿形成，使炎症持续发展。
3.慢性期
当病情反复发作后，可出现一个或多个边界不清的硬结，多位于乳晕范围内，扪之质地坚实，与周围组织粘连固着，与皮肤粘连则局部皮肤呈橘皮样改变，乳头回缩，重者乳腺变形。可见浆液性或血性溢液。腋窝淋巴结可扪及。临床上有时很难与乳癌相鉴别。本期病程长短不一，从数月到数年或更长。
以上临床表现不是所有病人都按其发展规律而出现，即其首发症状不一定是先出现乳头溢液或急性炎症表现，可能是先出现乳晕下肿块，在慢性期中可能出现经久不愈的乳晕旁瘘管。

三.检查
(一）实验室检查
1.肿物针吸细胞学检查
常能抽出脓样物；镜检可见中性粒细胞坏死物及大量浆细胞、淋巴细胞及细胞残核等。
(二）组织病理学
肿物切除后行病理学检查是最可靠的诊断依据。标本可见扩张的导管内充满黄褐色、奶油样或豆腐渣样黏稠物。管周可有纤维组织增生和透明变性。镜检可见扩张的导管上皮细胞萎缩、变薄，脱落的上皮细胞与类脂物质充满和堵塞管腔，部分管壁破坏。管周组织内有大量浆细胞、组织细胞、中性粒细胞及淋巴细胞浸润。
(三）其他辅助检查
1.X线造影
导管腔呈中度至高度不规则的扩张，走行迂曲，管壁光滑、完整、延续，少数呈囊状或梭状扩张。扩大的管腔内无占位征象，造影剂均匀地充盈管腔，可与乳癌区别。
2.B超检查
导管呈中度至高度扩张，粗细不均，迂曲走行。少数可呈囊状或梭状扩张，管腔中央可有碎片形成的回声影。

四.诊断
对本病的诊断主要依靠详细询问病史，了解其临床过程，考虑其发病年龄，再结合下列几点常可作出正确诊断：
1.本病多见于40岁以上非哺乳期或绝经期妇女，常有哺乳障碍史。病变常限于一侧，但亦有两侧乳腺同时受累者。
2.乳头溢液有时为本病的首发症状，且为惟一体征。可见单孔或多孔溢液，其性质可为浆液性或血性。多个部位压迫乳腺，均能使分泌物自乳头溢出，病变常累及数目较多的乳管，也可占据乳晕的一大半。乳头溢液常为间歇性，时有时无。
3.有时乳腺肿块为首发症状，肿块多位于乳晕深部，边缘不清，早期肿块即与皮肤粘连，甚似乳癌。
4.若肿块已成脓，常伴有同侧腋窝淋巴结肿大，但质地较软，有压痛，随病情进展肿大的淋巴结可逐渐消退。
5.因乳腺导管壁及管周纤维组织增生及炎症反应，以致导管短缩、牵拉乳头回缩。有时由于局部皮肤水肿，而呈“橘皮样”改变。
6.X线乳腺导管造影可清楚地显示扩张的导管和囊肿，可了解其病变范围。
7.肿物针吸细胞学检查，常能抽出脓样物或找到中性粒细胞、坏死物及大量浆细胞、淋巴细胞及细胞残核，对本病的诊断及鉴别诊断非常有帮助。肿物切除后行病理学检查是最可靠的诊断依据。

五.治疗
乳腺导管扩张症中医治疗方法 　　
(一）中药治疗　　
(1)初期：乳头凹陷，有粉刺样分泌物，气味臭秽，或伴有乳晕部疼痛不明显的肿块时，治以疏肝理气，调摄冲任。　　
柴胡、郁金、延胡索、生山楂、芡实、苁蓉、仙灵脾、路路通(各)9g，牡蛎、蒲公英、白花蛇舌草、生谷麦芽(各)30g。　　
(2)急性期：乳晕部肿块增大，胀痛显著，形成脓肿，有波动感，全身出现怕冷、发热、头痛等症状，治以清热解毒，祛瘀消肿。　　
银花、连翘、黄苓、皂角刺(各)12g，蒲公英30g，全瓜萎、赤芍、生地、半枝莲、丹参、生黄芪(各)15g，炙僵蚕9g，白花蛇舌草50g。　　
(3)亚急性期：此时全身及局部炎症反映减轻，局限性肿块已溃破，脓性溢液不止，形成窦道或瘘管时，治以清热消肿，活血祛瘀。　　蒲公英、全瓜蒌、丹参、虎杖(各)15g，银花、连翘、莪术、生山楂、夏枯草、留行子、桃仁、赤芍(各)9g，当归12g，白花蛇舌草30g。　　
(4)慢性期：亚急性过后，局部感染得到控制，残留窦道、瘘管、溃口常有脓性分泌物溢出，乳房皮肤“橘皮样”或变形，此时一般不内服中药治疗，应行窦道或瘘管切开、搔刮术，切去外露的硬韧管壁及 瘢痕组织、变形的皮肤，尽量保存乳头组织，术后用提脓祛腐的八二丹棉球嵌塞创面，每天换药1次，5～7天后脓腐减少，改用九一丹嵌塞，7～10天脓腐排尽后，创面嫩红有肉芽形成时，改用生肌散敛创收口。此类手术的优点是病人痛苦小，组织损伤少，复发率低，基本保持乳房外形。 乳腺导管扩张症西医治疗方法 
(二）手术治疗
是本病有效的治疗方法。根据不同的发展阶段采取不同的手术方法。
1.乳管切除术
适用于病程早期，乳晕下导管普遍性扩张及乳晕下肿块伴乳头溢液者，其方法是沿乳晕边缘作弧形切口，保留乳头，从乳头以下切除所有扩张导管，并楔形切除乳晕下的乳腺肿块组织。
2.乳腺区段切除术
适用于乳晕下肿块且伴有乳腺导管周围炎者。术中应将此区域所属大导管及肿块周围组织，从乳头起一并切除以防止术后形成乳晕下囊肿、乳腺瘘管及乳头溢液。
3.单纯乳腺切除术
适用于病变广泛，肿块过大，特别是位于乳晕下与皮肤粘连形成窦道者。可行经皮下乳腺全切或乳腺单纯性切除术。