医生是如何诊治疾病——上消化道出血

患者男性，55岁，以“柏油样便3d，心慌，大汗1d”为主诉入院。患者于入院前3d无诱因排柏油样便3次，每次量约100～200ml，无呕吐及呕血，次日排大量柏油样便，共约2000ml，伴头晕、心慌、大汗和一过性意识不清来诊。患者有饮酒史40余年，饮酒精量150g/d；吸烟史40余年，20支/d。否认高血压，糖尿病等慢性疾病病史，否认肝炎病史。



入院查体：体温36.2℃，脉博10次/min，血压89/55mmHg，心率18次/min。神志清楚，精神萎靡，皮肤巩膜无黄染。慢性肝病容，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，心肺听诊未闻及异常。腹平软，上中腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。



实验室检查：血清白蛋白（Alb）26.8g/L；ALT610U/L；AST645U/L；总胆红素（TBil）13.1μmol/L；肌酸激酶同工酶MB（CKMB）52.7U/L；尿素氮（BUN）17.64mmol/L；肌酐（Cr）104μmol/L；空腹血糖8.90mmol/L。


血常规：白细胞计数（WBC）18.8×109/L；中性粒细胞百分比（NE）81.6%；淋巴细胞百分比（LY）10.2%；血红蛋白（Hb）58g/L；血小板计数（PLT）176×109/L；凝血酶原时间（PT）15.3s，凝血酶原活动度（PTA）68%；血浆氨119.1μmol/L；血清甲胎蛋白3.66ng/ml。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志物均为阴性。



肝脏超声：肝脏回声粗糙，不除外肝硬化；脾面积增大；胆囊壁增厚水肿；胆囊内沉积物。



诊断过程及其依据：患者既往无肝炎病史，肝炎病毒学标志物检查结果阴性，以上消化道出血为首发症状入院。实验室检查肝功能明显异常，肝脏超声检查提示“肝硬化”，结合患者既往有长期大量饮酒史，肝硬化原因考虑为“酒精性肝硬化”可能性大。上消化道出血考虑为肝硬化引起的食道胃底静脉曲张破裂出血，患者入院后给予止血，输血及补液对症治疗，未再出现活动性出血。



患者于入院第2天开始出现发热，最高体温达39.7℃，明显发冷，寒战，呈弛张热型，伴有明显乏力，困倦，无恶心呕吐，食欲正常，无腹痛。血常规白细胞明显升高（18.8×109/L），C反应蛋白水平由入院时的11.2mg/L迅速升高至64.9mg/L。诊断为脓毒症，开始应用头孢哌酮/他唑巴坦进行经验抗感染治疗，同时行血细菌培养，查找病原菌，并复查肝脏超声，肺CT等影像学检查，积极查找感染灶。应用头孢哌酮/他唑巴坦抗炎治疗后患者体温略有下降，但未恢复正常，3d后体温又再度升高，治疗7d后患者寒战，高热，乏力症状仍未见明显好转。


实验室检查提示：血白细胞总数仍明显升高（20.6×109/L），伴有肝功能损伤加重（ALT2065U/L，AST2745U/L，γ-谷氨酰转移酶621U/L，碱性磷酶酶214U/L，TBil43.3μmol/L），患者肾功能基本恢复正常（BUN7.35mmol/L；Cr79.3μmol/L），入院后多次监测空腹血糖水平持续超过10mmol/L，诊断糖尿病。血培养未见细菌生长。入院1周复查肝脏超声检查提示：肝硬化，腹水，肝内未见占位l生病变。肺CT提示少量胸腔积液，双肺少量炎症，扫描肝脏影像见肝内病变不明显。



虽经经验抗生素治疗1周体温仍未恢复正常，入院后第1次血培养结果阴性，但患者仍反复寒战高热，血WBC明显升高，伴肝脏损伤加重，不能除外脓毒症，故抗生素升级为亚胺培南/西司他丁，同时复查血细菌培养，并完善全腹CT增强检查。患者发热时间长，抗生素治疗效果不佳，入院后虽无活动性出血，但血红蛋白水平进行性下降，完善骨髓穿刺检查，除外血液系统疾病。



患者第2次血培养结果：大肠埃希菌生长，为多重耐药菌株。肝脏CT检查结果提示肝硬化、腹水、脾大，食管胃底静脉曲张；肝脏多发占位（尾状叶病灶范围约6.0cm×5.2cm），不除外肝癌伴肝内多发转移瘤。骨髓穿。刺检查结果为增生活跃骨髓象



诊断与鉴别：患者持续发热，应用广谱抗生素治疗10d，体温未见明显下降，入院前后2次肝脏超声检查，均提示肝硬化，未发现肝内占位性病变，而病后10d肝脏CT检查发现肝内多发占位性病变，结合患者持续高热，血培养阳性，虽肝脏CT检查不除外肝癌伴肝内多发转移，多发肝脓肿也不能除外，我们根据药敏试验结果选择敏感抗生素哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星进行抗炎治疗，用药3d后患者仍寒战，高热，复查血细菌培养仍阳性，超声检查提示肝内占位性病变增大，为明确肝内占位性病变性质，取肝脏组织活检，镜下见肝纤维组织增生，炎性细胞浸润和坏死组织。


继续应用哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星抗炎治疗，总疗程14d，患者体温完全恢复正常，血培养连续3次阴性。但超声及CT检查提示肝内占位性病变继续增大（图1c），仍有肝功能明显异常：凝血酶原时间延长（PT19.3s），总胆红素水平升高（TBil147.8μmol/L），经保肝对症治疗，患者肝功能略有好转（PT18.6s，TBil147.8μmol/L），但未进一步治疗，出院。