【专家笔谈】神经系统疾病中常见的发育行为共病及其诊治原则

2018年03月18日 8927人阅读 返回文章列表

  小儿在发育的过程中,可能会出现各种各样的神经系统问题,如热性惊厥、脑性瘫痪、癫痫等,在这些疾病中,可能还会同时合并发育行为方面的问题(多动性障碍、抽动障碍、学习困难等)。有研究表明,热性惊厥的患儿,合并抽动障碍、多动性障碍、强迫症和焦虑症的比率高于正常儿童[1]。因此,临床诊疗思维应从生物医学模式向生物-心理-社会模式转变,在正确处理神经系统疾病的同时,关注发育行为方面共患病的问题,使患儿的身心全面健康发展,获得长期良好的预后,减轻家庭和社会的负担。

一、儿童神经疾病出现发育行为共病的原因
儿童神经系统疾病和发育行为疾病互相交织,密不可分。例如,神经系统疾病中的癫痫、热性惊厥,发育行为方面的抽动障碍、睡眠障碍等,都具有突发性、暂时性、反复性发作的特点,发作间期一切正常,因此如何正确诊断和鉴别诊断,尤其是这两类疾病共患时,就显得尤为重要。有报道发现,儿童非痫性发作被误诊为癫痫的时间平均为3.5年,而到正确诊断时,50%~95%的患儿都在服用抗癫痫药物[2]。被误诊为癫痫的患儿,结果最终被诊断为抑郁、焦虑、抽动障碍等[3]。
神经系统疾病与发育行为问题紧密联系,有这么密切的联系,原因并不完全清楚,推测可能和以下因素有关:1)药物:抗癫痫药物对行为有一定影响,往往和剂量相关;联合应用抗癫痫药物也可增加抽动障碍的风险;同时抗癫痫药物对睡眠周期的影响也已得到证实。如果考虑患儿的行为问题和抗癫痫药物有关,可以通过缓慢加量或者减量来减轻,经过这样的处理还不能完全缓解,就需要换用其他药物。2)异常放电:已经有研究证实,持续异常放电对记忆、注意和反应速度都有影响[4]。ADHD患儿中,14.3%有惊厥病史;脑电图异常的比率为22.9%;抽动障碍患儿脑电图异常比率也有7.56%。3)遗传因素:遗传因素可能共同作用于神经系统疾病和发育行为疾病。最新的研究表明,NMDAR(N-甲基-D-天冬氨酸受体)基因家族中的GRIN2B,功能异常不仅可以引起认知发育障碍,还可能是孤独谱系障碍,ADHD,癫痫的病因之一[5]。4)结构或递质因素:无论是神经系统疾病还是发育行为方面的问题,中枢神经系统结构的异常,例如:扩大的脑室、丘脑和白质纤维通路异常;或者神经递质释放的异常,都可能是共同的病因[6]。

二、神经系统疾病中常见的发育行为共病

01
注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorder,ADHD)
ADHD以注意缺陷和多动冲动为特征,起病于儿童期的发育行为疾病,患病率大约3~8%,男女之比为4~9:1。癫痫是比较常见的慢性神经系统疾病,发病率大约3‰-8‰。我国大约有900万癫痫患者,其中儿童和青少年占60%,ADHD是癫痫患儿最常见的精神心理问题之一。以色列的一篇回顾性研究,纳入了近30万6~13岁的儿童和青少年,其中男性51.5%,女性48.5%,研究结果表明,超过1/4(27.7%)的癫痫儿童被诊断合并有ADHD,同样,ADHD的儿童患癫痫的风险是无多动症儿童的2倍[7]。

对于以注意缺陷为主诉的患儿,一定要注意鉴别是癫痫的失神发作,还是ADHD;或者诊断为失神发作的癫痫患儿,仍有注意力不集中,究竟是发作控制不佳,还是合并ADHD,是需要关注的问题。失神发作的症状在惊厥发作期间才会出现,发作时有目光呆滞。ADHD症状在多种环境下可持续存在可作为鉴别。如仍不能诊断,视频脑电图是必需的检查手段[8]。

无论是癫痫合并ADHD的治疗,还是有脑电图异常的ADHD的治疗,中枢兴奋剂(哌甲酯)是否能够应用一直是争论的焦点,原因是中枢兴奋剂可能降低惊厥的阈值,因此存在诱发惊厥的风险。但近年来的研究显示,哌甲酯不会增加伴有癫痫或有脑电图异常ADHD患儿的惊厥发作危险,对于发作控制良好的癫痫患儿,哌甲酯治疗不但安全、有效,并且能够提高患儿的生活质量。

对于仍有发作的癫痫患儿或者有脑电图异常的ADHD患儿,非中枢兴奋剂(托莫西汀)也是一种不错的选择。有学者报告托莫西汀可以用于治疗癫痫共患ADHD患儿,取得了良好效果,证实了其有效性和安全性。




02
抽动障碍(ticdisorder)
抽动障碍是常见的非痫性发作疾病之一,起病年龄2~21岁,以5~10岁最多见;高峰年龄10-12岁;男女之比为3~5:1。目前认为抽动障碍的病因与遗传和环境共同作用有关,精神、感染因素可能是其诱因。抽动均发生在清醒时,入睡后缓解,而且可自我控制片刻。不会出现意识丧失或持续状态。无癫痫发作后的发作后状态(困乏,嗜睡、头痛等);临床表现为眨眼、抬眉(挤眉弄眼)、吸鼻、咧嘴、摆头、耸肩或肢体的快速抖动甚至摔倒。发声,呃逆,说脏话等发作。症状一般频繁发作,但不影响正常活动。抽动部位交替出现,发作时轻时重,呈波动性。
台湾的一项回顾性研究显示,癫痫的患儿中,合并抽动障碍的比率比正常儿童高8.7倍;男童,多种抗癫痫药物联合应用是共患的高危因素[9]。
曾经有抽动障碍的患儿被诊断为癫痫;也有肌阵挛癫痫被误诊为抽动障碍,耽误了治疗,因此对于有肢体或全身抽动的患儿,必要时要做脑电图进行鉴别。
抽动障碍是否治疗,取决于症状的轻重和是否有共患病,如果抽动没有引起学习、生活、社会问题,治疗可以推迟[10]。治疗抽动障碍的一线药物有硫必利、舒必利、阿立哌唑、可乐定等,但因舒必利等有诱发惊厥的风险,因此对于合并有神经系统疾病的患儿,托吡酯和丙戊酸可作为治疗选择,因这两种药物既能控制癫痫发作,也是治疗抽动障碍的二线药物。


03
睡眠障碍

睡眠障碍是一类疾病,包括睡眠肌阵挛、夜惊、发作性睡病等,研究证实,患有神经系统疾病的儿童,睡眠障碍的发生率明显高于正常儿童[11-12]。下面就神经系统疾病中常见的睡眠障碍介绍如下。
A.睡眠肌痉挛
睡眠肌阵挛是一过性运动,属于生理现象,可发生于任何年龄,新生儿及婴儿睡眠肌阵挛常见。主要表现为入睡后出现肢体突然的短促的肌肉收缩,以下肢常见,也可累及躯干、上肢或头部。因为症状有肌阵挛,所以本病需要和肌阵挛癫痫进行鉴别,区别在于睡眠肌阵挛仅在睡眠中出现,而癫痫清醒也可以发作。
B.夜惊/睡惊症
夜惊又称睡惊症,表现为睡眠中突然惊醒、伴有哭喊或自言自语,意识朦胧,伴有呼吸急促、心跳加快等自主神经症状,发作时对外界无反应,或有反应但表现为不正确的应答,持续时间从数分钟至几十分钟不等。夜惊发生原因除遗传因素外,还包括一些心理因素,如睡前听紧张、兴奋的故事,意外生活事件、睡眠剥夺、睡眠作息时间不规律等。夜惊需要和额叶癫痫进行鉴别,区别在于额叶癫痫表现为发作重复、刻板,持续时间较短;而夜惊患儿的行为异常表现为多样性,持续时间可达数十分钟。脑电图检查在鉴别这两种疾病中非常重要。夜惊发作频繁或严重时,可以睡前口服苯二氮卓类药物,如安定、氯硝西泮等。

C.磨牙症
磨牙症是指睡眠中出现磨牙咬牙动作,伴有发声。脑性瘫痪和智力低下患儿中磨牙症的发生比率较正常儿童高。磨牙症一般不需要治疗,严重的磨牙症可考虑肌肉松弛训练和药物治疗,安定、谷维素等药物,可以降低中枢兴奋性,改善睡眠,从而松弛咀嚼肌,减轻磨牙症状。


04
情绪障碍

情绪障碍是指以焦虑、抑郁等为主的一组疾病,儿童及青少年时期常见的有焦虑、抑郁和癔症等。患有神经系统疾病的儿童和青少年,情绪障碍的比率明显高于正常人群。以癫痫为例,在加拿大一项长达20年的随访研究中,儿童期起病的特发性全面性癫痫,在预后比较良好的情况下(75%患儿可达到无发作,并且智力正常),仍有27%的患儿出现抑郁症状,并且持续至成人,影响了就业、生活的各个方面。虽然这种发作大部分都能缓解,但在疾病期间,对发作的恐惧、父母的焦虑以及药物不良反应等因素都是可能引起情绪障碍的原因[13]。因此,有研究指出,除了尽快控制发作,关注患儿的情绪问题,对获得长期、良好的预后至关重要。建议在治疗之外,应加强对父母的教育,家庭的关怀,增强患儿的自尊心,使他们更好的融入学习和社会中[14]。
患有神经系统疾病的患儿,有时由于在患病过程中得到了家庭无微不至的关爱,为了继续获得“更多关注”,可以出现癔病发作,无论是在疾病急性期,还是疾病痊愈后,需要特别注意与原发病鉴别。例如:急性病毒性脑炎的患儿,发病时有头痛,虽然临床上疾病已经明确好转,但患儿仍诉头痛,不能用原发病解释,就应想到有无合并情绪的问题。主要鉴别点包括:癔病发作具有色彩性,发作形式多样,不固定;无论什么形式的发作,患儿一般不会使自己受伤;暗示可诱发或终止。治疗上,一定要注意了解患儿的出现癔病样发作的目的是什么,是希望父母的陪伴,或者为了暂时逃避学业,还是有其他原因,然后找到解决的方案,必要时需要做心理疏导。

三、神经系统疾病及其共病的诊治原则
以上介绍了一些常见的发育行为疾病,但临床中经常会遇到更多更复杂的情况,因此,要求工作中一定要正确甄别,例如:以精神症状起病的自身免疫性脑炎;智力低下和孤独谱系障碍等,只有做到全面评估,才能正确诊断,正确治疗,使患儿获得长期良好的预后。神经系统疾病合并发育行为问题的治疗一定是综合治疗,既要关注原发病,也要兼顾共患病,必要时给与相应的心理干预,精神药物的使用建议征求精神专科医生的意见和建议。
参考文献略。
原文参考:杨琳.神经系统疾病中常见的发育行为共病及其诊治原则[J].中国儿童保健杂志,2018,26(2):120-122.

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