食管胃底静脉曲张患者的饮食建议

饮食不当是肝硬化食管胃底静脉曲张（gastroesophagealvarices，GOV）破裂出血最常见的诱因，占出血复发率的55.56%，再次出血与饮食因素有更为密切的联系。因此，注意饮食对这类患者尤为重要。

1.饮食种类的选择

食管胃底静脉曲张患者在饮食上以高热量、高蛋白质、丰富的维生素和易消化的食物为宜，并严格禁酒。在膳食的类型中以软饭为主，食物在烹调时要切碎、煮软，少用粗纤维多的蔬菜，忌用辛、辣食物，尤其要避免进食坚硬、带刺及粗糙的食物，也不宜食用油炸、油腻或渣滓过多的食物。在主食上力求色、香、味俱全，以促进患者食欲，辅食上有选择性。宜少食多餐，一次不宜吃得过饱，并注意饮食的温度，因过热食物可引起血管扩张诱发再出血；在进食时宜细嚼慢咽，吃质地坚硬的水果可将其削成薄片嚼碎吐渣或煮成果酱再吃，这样既解决了患者必要的营养摄入又兼顾了患者的饮食嗜好。

肝硬化合并腹水者，应限制钠、水的摄入，多食富含钾食物，如柑橘、海带、木耳、香蕉等；肝功能明显损害、肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白为主，如豆制品。

对有习惯性便秘的患者，要鼓励适当进食一些脂肪性食物、香蕉、蜂蜜水，以利于排便，可避免因用力大便使腹内压增高而导致曲张的食管胃底静脉破裂出血。

2.食物物理性状

食物温度不宜过热，进食时宜细嚼慢咽，每口食物都要仔细咀嚼至少30次以上，使其成糊状，并分次缓慢咽下。咀嚼不充分，误食骨刺或吞咽坚硬、大块食物和含植物纤维素较多的蔬菜，可引起曲张的食管静脉破裂出血。年老患者、咀嚼能力差的患者进食蔬菜等不易嚼烂的食物也可经过榨汁机磨碎改变其物理性状。进食带骨、带刺的鱼类、肉类时，应注意将骨和刺全部去除。


GOV所致上消化道出血患者的饮食管理

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期患者常见并发症及主要死因。临床通常对此类患者禁食禁水，出血停止后24～48h逐渐开放饮食，因为早期开放饮食可使内脏血流增加，从而增加曲张静脉再出血风险。常规要求饮食恢复需逐步、少量递增，早期以温凉流质为主，首次进食量控制在100～200mL；2～3d后给予高热量、高维生素、适量蛋白质和限钠饮食；每次进食遵循少吃多餐、细嚼慢咽原则。

对于难以纠正的低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱失衡的肝硬化高营养风险患者，出现食管胃底静脉曲张破裂出血时，多数临床医师认为应考虑到这类患者的出血情况较严重、并发症较多，需禁食禁水时间更长，因此宜选择肠外营养以保障患者的能量供应。

传统观念认为肝硬化患者常规不适用肠内营养，因为高蛋白饮食摄入可能会诱发肝性脑病，鼻胃管也可能导致静脉曲张破裂出血，但欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南中指出，“尚无文献支持安置鼻胃营养管可能会诱发胃肠道出血”，“现有文献未证明存在食管胃底静脉曲张的患者使用耐受良好的经鼻胃营养管会增加出血风险”。部分学者对该指南的这些观点持不同意见。目前研究表明对终末期肝病患者采取肠内营养较肠外营养有显著优势。

营养风险不同的肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张破裂出血时，饮食管理需区别对待。对于低营养风险患者，可在内镜下止血治疗至少48h后逐渐恢复饮食；而对于高营养风险人群则遵从ESPEN的推荐意见，可考虑给予肠内营养。

因安置经鼻胃营养管过程中对食管胃底静脉的直接损伤是存在的，因此在进行肠内营养前需对静脉曲张程度进行评估：若出血风险高，即存在红色征、食管胃底静脉重度曲张、门静脉血栓形成，应先进行套扎、硬化或门体静脉分流术，短期内给予肠外营养，适时启动肠内营养；如为低风险出血，即未查见红色征、食管静脉轻度或中度曲张、门脉无血栓形成，则推荐在内镜下安置鼻肠管更合理、安全，此后进行早期肠内营养以减少感染等并发症发生率，改善生存质量，降低病死率。