膝关节扭伤的正确认识——交叉韧带损伤

       前十字韧带是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生。

【疾病简介】　　

       前十字韧带，又称前交叉韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。解剖和生物力学特点决定了前十字韧带在人群分布、损伤机制及合并损伤等方面，显现出与其他膝关节损伤不同的疾病特征。文献报道，美国普通人群的前十字韧带断裂发病率约为1/3000，而足球运动员每年前十字韧带断裂的发生率为60/10万。对我国现役运动员的普查发现，前十字韧带断裂的发病率是0.43%。疾病分类急性（新鲜伤）

　　受伤时间在3周以内的前十字韧带断裂；亚急性

　　受伤时间在3周到3个月的前十字韧带断裂；陈旧性

　　受伤时间在3个月以上的前十字韧带断裂。发病原因

　　前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前十字韧带断裂比较多见。非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%。

【发病机制】

　　有身体冲撞或者高速度的运动，容易发生前十字韧带断裂。常见的受伤机制包括屈膝外翻伤，外旋伤，过伸伤等。常见的受伤动作例如足球运动中与对方球员对脚发生外翻伤，篮球运动中带球过人时支撑腿膝关节发生急速扭转发生外旋伤，投篮后单腿落地扭伤，滑雪运动中高速下滑时滑板插入积雪，运动员被绊倒发生过伸伤，都容易导致前十字韧带损伤。一些群众性运动，例如拔河、跳马、跳箱等也容易出现前十字韧带损伤。高能量的交通事故中的行人，骑电动自行车跌倒或是一些体质弱的人不慎跌倒，也可能导致前十字韧带损伤。 

【病理生理】

　　前十字韧带在解剖上为一根，但因为一根当中的纤维在关节不同屈曲角度时松紧度不同，可以分为大部分角度均紧张的前内束和接近伸直时紧张的后外束，理论上单纯损伤一束称为部分断裂，两束同时损伤称为完全断裂，还有一种前十字韧带胫骨止点处连同骨一起撕起的称为髁间棘撕脱 骨折。实际上，临床中很少见到真正的部分断裂，最多见的是完全性断裂，经过一定时间后粘连容易造成部分断裂的假象。

【好发群体】

       1、25岁以内的专业运动员，18-35岁的非运动员； 

       2、男性发生率约为女性的2倍，但运动员中女性发生率高于男性； 

       3、一些特殊职业如军人、舞蹈演员和杂技演员发病率高于一般人群。

【疾病症状】

　　新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。 

       新鲜前十字韧带断裂主要表现为：

      （1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限； 　　

      （2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗；　

      （3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。

       陈旧性前十字韧带断裂主要表现为： 

      （1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；

      （2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；

      （3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；

      （4）膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。 

      （5）KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上； 

      （6）反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。

      后十字韧带断裂往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳：

      （1）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂； 

      （2）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动感； 

      （3）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷；

      （4）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断。复发性髌骨脱位

　　多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感：

      （1）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛； 

      （2）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。 

      （3）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性；　　

      （4）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。

【疾病治疗急性期处理】

      （1）膝关节冰敷以便消肿止痛；

      （2）关节制动，必要时加压包扎，减少再出血；

      （3）如没有条件近期手术，在肿痛减轻后，进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习；

      （4）合并内侧副韧带损伤时，要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。

【手术治疗】

　　前十字韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前十字韧带：

      （1）手术的最佳时机是在术后三个月之内；

      （2）关节镜下前十字韧带重建手术技术成熟，创伤小，恢复快； 

      （3）目前重建前十字韧带的手术方式包括：单束重建，双束重建等；两种手术临床效果没有明显差异。

      （4）重建前十字韧带可以选用的移植物材料包括：自体材料，如腘绳肌腱、自体髌腱等，效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等； 

      （5）重建前十字韧带需要用到的固定材料包括：金属界面螺钉、可吸收界面螺钉，EndoButton，Introfix等；

      （6）合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时，要限期行急诊手术治疗。 

【疾病预防】

      （1）规范技术动作；良好的体育道德，不采用犯规动作。 

      （2）增加下肢肌肉力量练习和协调性练习； 

      （3）佩戴必要的比赛护具；

      （4）保持场地灯光、地面无安全隐患； 

      （5）防治疲劳训练和比赛。

【合并症】

　　  前十字韧带断裂后没有及时治疗或反复扭伤，容易引发膝关节继发性损害。