心脏淀粉样变的系列知识10：心脏淀粉样变合并心律失常的治疗

一、合并房颤或房扑的治疗
1.抗凝治疗：对于心脏淀粉样变合并房颤或房扑患者，只要没有禁忌证，应该积极抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分（血栓风险评分）结果，但是需要密切注意出血等并发症发生情况。
2.心律（节律）控制策略：药物治疗首选胺碘酮；对于症状明显或血流动力学不稳定的患者，可以选择直流电复律，术前应常规行经食道超声检查以除外心腔内血栓（即使术前已经口服抗凝药），术后注意并发症发生情况；对特定选择的患者也可以行导管消融术，尤其疾病早期阶段治疗可能更有效。
3.心率控制策略：药物治疗首选胺碘酮；β受体阻滞剂须小剂量谨慎使用；一般不用地高辛；非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂一般禁用；药物治疗无效的房颤或房扑，可以考虑房室结消融+永久起搏器植入术。
二、合并室性心律失常及心脏性猝死的预防和治疗
1.药物治疗：首选胺碘酮
2.植入式心脏转复除颤起搏器（ICD）：心脏淀粉样变患者目前不常规推荐植入ICD进行一级预防。根据美国心律学会2019年专家共识推荐，对心脏淀粉样变患者，如果合并非持续性室速且预期生存期＞1年，可以考虑植入ICD进行一级预防（Ⅱb类推荐）。对于心脏淀粉样变患者，心脏骤停复苏后如果预期生存期＞1年，应该推荐植入ICD进行二级预防（Ⅰ类推荐）。
三、合并心脏传导异常的治疗
1.心脏淀粉样变患者，尤其是ATTR型心脏淀粉样变患者，容易发生心脏传导异常，符合指征患者应该推荐植入心脏永久起搏器。
2.对体表心电图提示存在传导异常的心脏淀粉样变患者，应该密切监测病情进展（多次心电图或动态心电图检查），对既往有过晕厥前兆或晕厥病史患者，应该适当放宽心脏起搏器植入指征，早期植入心脏永久起搏器，有助于减少症状性心动过缓事件的发生。
3.有指征的患者也可以考虑心脏再同步化治疗（CRT）。