妊娠期及产后甲状腺功能亢进症诊治要点和管理

1、         导致妊娠期和产后甲状腺功能亢进的病因主要有：妊娠期甲亢综合症、弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）、产后甲状腺炎等。

2、         妊娠期甲亢综合征：妊娠早期由于血清甲状腺激素结合球蛋白的增加，和人绒毛膜促性腺激素HCG的增加等因素，导致血清甲状腺激素增加，进而促甲状腺激素（TSH）反馈性降低，其中约15%左右可低于正常参考范围下限（亚临床甲亢），少数可同时出现TT4和FT4升高（临床甲亢），发生一过性甲状腺毒症（妊娠期甲亢综合征，或HCG相关甲亢），表现为妊娠剧吐伴心悸、焦虑、多汗等，此种情况对孕妇和胎儿没有其他确切不良影响，因此，不主张应用抗甲状腺药物，以对症支持治疗为主，可小量、短期应用β肾上腺素受体阻断剂：每天分次口服普萘洛尔20-30mg；长期服用可能影响胎儿发育、出现胎心过缓及低血糖等，因此，症状缓解则减量、停药。该病与Graves病的主要区别是TRAb阴性、没有甲亢性突眼、无甲状腺肿大、吸碘率不高（妊娠期禁止）、短期可自愈（一般始于孕8-10周，孕14-15周逐渐恢复）等。

3、         碘摄入问题：妊娠12-20周，胎儿甲状腺逐渐发育成熟并开始利用碘合成、分泌甲状腺激素，因此孕期及产后要保证充足碘摄入。可以通过测定24小时尿碘评价碘营养状况：150-250微克/升为充足，避免过少和过多。我国除沿海地区外，大部分地区以碘缺乏为主，通过普及加碘盐（标准碘盐含量为每克盐含35微克碘左右），普通人基本满足要求；对于妊娠期和产后孕妇而言，建议每天额外补充150微克碘（碘化钾或其复合维生素），也可以通过适当增加海产品来补碘。需要注意的是，碘易挥发，特别遇热后，所以按照含量表计算的碘经过烹饪后其摄入人体的量会大打折扣。

4、         抗体问题：弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）、桥本和产后甲状腺炎均属于甲状腺自身免疫性疾病，可出现三个抗体（TRAb、TgAb、TPOAb）部分或全部升高，其中Graves病以TRAb升高为主；桥本和产后甲状腺炎以TgAb和TPOAb升高为主；这些抗体均可以通过胎盘。虽然后2个抗体与不良妊娠结局相关，但并没有确定是否属于因果关系；因此，在目前尚无有效降低抗体药物的背景下，不建议应用左甲状腺素和补硒药物进行干预；TRAb包含刺激性和抑制性的混合抗体，少数可导致新生儿和胎儿甲亢（胎心>170次/分钟，持续10分钟以上、可伴甲状腺肿）或甲减。因此，孕20-24周要检测TRAb，超过正常参考范围上限3倍时，提示密切注意监测胎心、胎儿甲状腺、生长状况、羊水量等；患上述甲状腺疾病的孕妇，同时要筛查其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。

5、         弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）：孕期甲亢控制不良可增加不良妊娠结局风险（妊高症、子痫、心衰、早产、流产、低体重儿等）。抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶PTU和甲巯咪唑MMI）可以通过胎盘，均有致畸风险，且MMI稍重（皮肤发育不全、食管或胆道闭锁、颌面部畸形等）；妊娠6-8周是抗甲状腺药物致畸的重要时间窗口，5周前停药，理论上可以预防由此引起的胎儿缺陷。如果不宜停药，孕早期首选PTU；中晚期首选MMI；孕期是否用药和用药原则：尽量保证最低有效药量，即：血清FT4/TT4轻微高于参考范围上限。为此，孕前较重的甲亢，建议有效控制后再考虑怀孕；有近期怀孕要求者，建议采用根治性治疗方法：碘131或手术。孕期甲亢初始药量推荐：每天分次口服MMI 5-15mg，或PTU 50-300mg；常规剂量可根据：FT4升高达到或超过正常参考范围上限的1.0倍、1.5倍、2倍以上时，MMI可给予每天10mg、20mg、30mg或以上药量，PTU药量对应上述20倍计算。可小量、短期配合应用普萘洛尔（同上）

6、         随访：甲状腺抗体升高、或甲状腺功能异常、或正在接受甲状腺疾病治疗的孕妇，孕早、中期每2-4周检测一次，孕晚期可以降低复查频率。

7、         产后和新生儿问题：新生儿甲减/甲亢：一般于出生72小时-7天为筛查时间窗；孕母服抗甲状腺药物导致的新生儿甲减通常一周内恢复；TRAb导致的新生儿甲减或甲亢，可持续3个月左右，需要治疗；先天性甲减则需尽快服左甲状腺素（优甲乐或雷替斯）治疗，一般2个月内获得有效治疗的患者智力发育无明显异常；超过6个月开始治疗者则明显落后。哺乳期中、低药量抗甲状腺药物安全，建议MMI最高20mg/天；PTU最高450mg/天，建议于哺乳后分次口服。

8、         产后甲状腺炎：产后甲状腺炎指产后一年内发生的甲状腺自身免疫性炎症，可有短期轻度甲亢，出现心慌、乏力等症状，通常持续1-3个月，甲亢期可口服普萘洛尔对症治疗，不用抗甲状腺药物；甲亢期过后，绝大多数甲状腺功能恢复正常。长期随访表明，部分患者可进展为永久性甲减（需服左甲状腺素药物）；因此定期复查很重要，产后一年内建议每2个月复查一次；一年后延长至6个月到每年一次；有产后抑郁的女性建议查甲状腺功能和抗体。

9、         碘131辐射问题：妊娠期和哺乳期Graves病禁止碘131治疗；孕前甲亢碘131治疗后半年，在甲状腺激素水平适宜的情况下，可以怀孕；没有碘131引起不良妊娠结局、或对胎儿有不良影响的证据。男性甲亢患者服碘131后也建议半年后授孕，没有碘131导致性功能和精子质量下降等生殖问题的证据。