多发性骨髓瘤诊断后的治疗（2）

老年患者

诱导治疗苏州大学附属第二医院血液科傅晋翔

许多欧洲国家认为年龄大于65岁的患者不适宜进行ASCT，但根据科学研究，每个人的生物年龄与实际年龄不总是相符的。

低强度的ASCT用于治疗基础条件好并且生物年龄小于实际年龄的老年多发性骨髓瘤患可以成为一种有效地治疗方法。在一项65-75岁患者接受低强度ASCT治疗的的二期临床试验研究中评估了移植前予硼替佐米诱导、移植后予来那度胺巩固/维持治疗的疗效。2年PFS为69%，2年OS为86%。包含新药的联合治疗适用于基础条件较好不宜ASCT的患者。

在一个包含1685个病人的临床荟萃分析中显示MPT方案优于MP方案，与MP方案相比MPT方案使中位PFS延长5.4个月，OS延长6.6个月。一项三期研究将VMP与MP方案相比较。VMP显著提高了CR率（由4%到30%），进展时间（TTP）由16个月延长至23个月，OS由43个月增加至56个月。将硼替佐米给药时间由一周一次改为一周两次，这样使病人有更好的耐受性，且不影响疗效。目前在欧洲认为MPT和VMP是治疗老年患者的标准方案。

除了这两种方案，其他不同的治疗也是可以采用的。例如，一项三期研究评估了沙利度胺分别联合烷化剂和类固醇激素的作用，环磷酰胺和地塞米松减量方案（CTDa）。尽管有一个较好的反应率，但CTDa和MP的中位PFS及 OS没有显著差异。该三期研究亦比较了来那度胺加高剂量地塞米松（RD）和来那度胺加低剂量的地塞米松（Rd）方案治疗初发多发性骨髓瘤患者。Rd与RD相比显著延长1年OS（96%vs87%）。

巩固和维持治疗

以新药为主的巩固和维持治疗也可用于老年患者。最近的一项三期调查研究中比较了马法兰+来那度胺+泼尼松诱导后来那度胺维持（MPR-R）与MPR和MP。MPR-R比MPR降低了进展风险（HR0.49）。MPR-R的CR率是10%，MPR和MP的CR率均为3%。MPR-R显著延长了中位PFS（三者分别为31、14、13个月）。

在两个试验中评估了硼替佐米+沙利度胺（VT）作为维持治疗方案的疗效。在西班牙的研究中，将VT与VP方案比较，从开始维持后的38个月，VT和VP方案均提高了CR率（VT达46%，VP达39%），中位PFS VT较VP延长(69%vs50%)。在意大利的研究中，将VMPT诱导治疗后的VT维持与VMT诱导后没有维持治疗的病人相比较，在中位随访时间54个月后，VMPT-VT比VMP的中位PFS显著延长（35个月vs25个月），5年OS率亦高于VMP（61%vs51%）。VT方案维持治疗具有更好的耐受性，3-4级有害事件发生率低，外周神经病变的发生率为4%。MPR-R和VMPT-R用于年龄在65-75岁间的患者有更好的疗效，这种强烈的化疗不适用于年龄大于75岁的患者。

基础条件差的老年患者

年龄大于75岁或者基础条件较差的患者容易发生不良事件。在这种情况下，减少毒性治疗以及标准MPT和VMP适当减量治疗是可以接受的。

两药联合治疗是虚弱病人的最佳选择，一项三期试验表明VD与VTD、VMP有同样的疗效。中位PFS分别为14、15、17个月。来那度胺加低剂量的地塞米松（Rd）也是一个适于虚弱病人治疗的方案。实际上，Rd比RD耐受性更好，两者的2年OS分别为87%、75%。