反复腹痛?不好治的慢性胰腺炎

消化内科有一位反复腹痛的患者请外科会诊，该患者是个50岁出头的男性，平时爱喝点酒，每次还不少喝，近1年来反反复复出现上腹部疼痛，每次去医院查说是急性胰腺炎，给了相应的对症处理后就好了，可是过了不久就又疼了，而且每次疼痛发作的间隔时间变短，这次到了消化科做了腹部核磁检查提示慢性胰腺炎、胰管结石。消化科尝试内镜下取出胰管结石，但是失败了，于是向外科求助，那么对于这样的情况外科能做什么呢？今天我们就聊聊慢性胰腺炎的外科治疗。

什么是慢性胰腺炎？
慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)，它与急性胰腺炎不同（可参看之前的急性胰腺炎科普文章），是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性纤维炎症性疾病，可导致胰腺结构永久性损害。反复的急性胰腺炎发作就会导致慢性胰腺炎，它是一种迁延不愈的难治性疾病，会严重影响患者的生活质量，有时表现为患者一吃东西就引起腹痛发作，营养吸收不良，患者往往非常消瘦。
常见导致慢性胰腺炎的原因有以下几个方面：
l  酗酒是慢性胰腺炎主要病因，在西方国家及日本占50%-60%，在我国约20%。
l  遗传因素(囊性纤维化基因突变，遗传性胰腺炎)
l  吸烟
l  胰管梗阻(如胰腺创伤、假性囊肿、结石、肿瘤、胰腺分裂)，例如当胆管结石嵌顿于十二指肠乳头以及反复发作的胆管炎均可导致胰管开口炎性狭窄，胰液流出障碍，胰管内压升高，进而导致慢性胰腺炎和胰管结石的形成。


慢性胰腺炎有哪些表现？
腹痛是慢性胰腺炎的主要临床表现，常为上腹部疼痛，可向腰背部放射。而且这种腹痛一般是慢性顽固性疼痛，伴发作性加重。
我们知道胰腺的主要生理功能有内分泌功能（分泌胰岛素，调节血糖）和外分泌功能（分泌胰液，消化脂肪），而慢性胰腺炎就会导致内分泌和外分泌功能受损。胰腺外分泌功能不全早期可无任何临床症状，后期可出现体重减轻、营养不良、脂肪泻等。胰腺内分泌功能不全可表现为糖耐量异常或者糖尿病。
其它慢性胰腺炎的合并症有：胰腺假性囊肿、胰源性门静脉高压、假性动脉瘤等。同时在胰腺反复炎症的基础上，胰腺癌的发生机率也明显增高（可参看之前的胰腺癌科普文章）。

慢性胰腺炎合并胰管结石该如何治疗？
慢性胰腺炎的治疗原则是去除病因、控制疼痛、保护胰腺内外分泌功能、防治并发症。
患者首先应该严格禁酒、戒烟，避免过量高脂、高蛋白饮食。对于胰腺内分泌和外分泌功能的受损可以应用相关药物，例如外源性胰酶替代治疗和治疗糖尿病的药物。如果通过以上措施疼痛仍不能改善，可考虑使用阿片类和/或非甾体类抗炎药进行镇痛，循序渐进的进行疼痛管理。
对于慢性胰腺炎合并胰管结石可先考虑内镜下介入治疗，如体外震波碎石(ESWL)联合内镜下取石。
内镜治疗的主要适应证为胰管结石、胰管狭窄、胰腺假性囊肿、胆管狭窄等，有利于缓解胰源性疼痛，改善患者生活质量。
对于内镜下治疗失败、疼痛改善不明显、甚至怀疑恶变的患者往往需要外科治疗。这也是那位患者消化内科求助外科的原因，外科手术主要包括胰腺切除术、胰管引流术及联合术式。应该遵循个体化治疗原则，根据病因、胰管、胰腺及胰周脏器病变特点、手术者经验、并发症等因素进行术式选择。

总之，慢性胰腺炎是一个非常难治的疾病，有时患者往往被疼痛折磨的失去了对生活的信心。它的治疗是包括内科、外科、消化内镜、麻醉及营养等多学科的综合治疗，一般采取先药物，后体外震波碎石，再内镜下治疗，最后外科手术的选择顺序。鉴于它的难治性，因此建议大家严格戒烟、禁酒，控制慢性胰腺炎致病因素，别等到“反复腹痛”时再追悔莫及！