妊娠糖尿病诊治要点

妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平的一种状态，占孕期糖尿病的80%～90%。

妊娠糖尿病的综合管理需要兼顾血糖控制及妊娠结局，避免巨大胎儿及低体重儿的发生。强调严格控制，综合管理，终生随访。

筛查

对于GDM的筛查，国内外指南普遍推荐在孕24～28周进行75gOGTT试验。但对于GDM高危人群建议在首次产检时就进行筛查。

GDM高危对象包括：
1.有妊娠糖尿病病史
2.巨大胎儿分娩史
3.肥胖
4.多囊卵巢综合征
5.糖尿病家族史
6.反复尿糖阳性
7.无明显原因多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史
8.新生儿呼吸窘迫综合症分娩史

诊断

参考WHO最新标准即妊娠期任意时间，满足以下一项或多项即可诊断为妊娠糖尿病：FPG:5.1～6.9mmol/L；75gOGTT1h血糖：10.0mmol/L；2h血糖：8.5～11.0mmol/L。

血糖控制目标

2014年中国妇产科学会指南与2018年美国ADA指南均建议GDM血糖控制目标为：空腹或者餐前30分钟≤5.3mmol/L，餐1h≤7.8mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L。

同时中国妇产科学会指南建议夜间血糖控制在4.4～6.7mmol/L；HbA1c＜5.5%。孕期血糖<4.0mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖<3.0mmol/L必须给予即刻处理。

饮食治疗

饮食治疗是GDM最主要、最基本的治疗方法。85%的GDM患者单纯饮食治疗能控制血糖。饮食治疗的原则是既能提供一定的热量保证母儿营养，又不导致血糖异常或酮体。

1.建议少量多餐，做到定时定量。

2.尽可能选择低升糖指数的食物，如粗粮类、藕粉、粉丝、荞麦、黑米等。避免进食高升血糖指数食物：如纯小麦馒头、甜饼、白米粥、炸薯条、膨化食品等。

3.注意平衡膳食，控制热量：孕早期不低于1500kcal，孕晚期不低于1800kcal；其中碳水化合物占45%～50%，不低于150g/d；蛋白质占15%～20%；脂肪占30%～35%。

早、中、晚能量分配为10～15%、30%、30%；每次加餐能量占5%～10%。

4.加强体重自我监测：建议每周准确测量体重一次；依据不同孕前BMI的体重增长推荐不同是体重增长率。

如孕前BMI＜18.5，孕中晚期的体重增长率建议平均0.51kg/周；BMI为18.5～24.9，建议平均增长0.42kg/周；BMI为25.0～29.9，建议平均增长0.28kg/周；孕前BMI≥30.0，建议平均增长0.22kg/周。

运动治疗

运动治疗应在排除心脏疾患的前提下进行，建议每餐30分钟后进行低至中等强度的有氧运动，其中快速步行最常用。运动时间从每天10分钟开始，逐步延展至30分钟，每次运动不超过45分钟。每周运动至少5次或至少150分钟。

药物治疗

通过饮食和运动治疗后，血糖仍不能达标时，建议药物治疗。

胰岛素是目前GDM患者的标准治疗药物，得到ADA的持续推荐。我国指南不建议使用口服药物治疗，但2015年后ADA、ACOG指南指出可以在一些特殊情况下使用格列本脲及二甲双胍治疗GDM，且不影响产后哺乳。

如患者仅空腹血糖升高，可使用中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前皮下注射，0.2U/kg/d起始。

如空腹及餐后血糖均升高，可使用中效胰岛素或长效胰岛素类似物联合速效胰岛素类似物一日多次皮下注射，从小剂量开始：0.3～0.8U/kg/d。

孕中晚期胰岛素需要量变化较大，注意及时根据血糖情况调整胰岛素用量。一般32～36周胰岛素用量达到高峰。

血糖监测

GDM治疗初期，可以采用8点法监测血糖，即三餐前半小时和餐后2小时，加睡前1次及空腹血糖。

当血糖趋于正常时可减少血糖监测次数，如每日监测4～6次。当血糖达到正常时可再减少至每周2天，每天4次。

分娩时及产后同样需要加强血糖检测。HbA1c因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA1c在GDM血管监测应用价值有限。

生产与产后

1.生产管理

GDM患者应根据血糖控制情况和其他合并症因素共同决定是否在38～40周选择提前终止妊娠。

提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。

糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征。是否选择剖宫产应评估是否巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征；对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期，有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。

产程中应停用皮下注射胰岛素，可以静脉输5%葡萄糖加短效胰岛素,每1-2小时监测血糖1次，根据产程中血糖值调整静脉输液速度。

2.产后管理

剖宫产术后禁食期间，予静脉输注葡萄糖 胰岛素补充能量，同时监测血糖水平，根据监测结果调整胰岛素用量。恢复正常饮食后，应停用胰岛素。积极鼓励母乳喂养。

分娩后血糖正常者应在6～12周行75gOGTT，重新评估糖耐量。

产后1年需要再行75gOGTT评价糖代谢状态。

之后，无高危因素者2～3年OGTT筛查一次。产后空腹血糖反复≥7mmol/L，应视为糖尿病，按糖尿病进行相关诊治。