经方治失眠

    不寐在《内经》称为“不得卧”“目不瞑”。其病机总属阳盛阴虚，阴阳失调，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不能入阴。

    治疗以补虚泻实，调整脏腑有阴阳为原则，实则泻其有余，如清热化痰、疏肝泻火等；虚则补其不足，如益气养血，健脾补肝肾等，在此基础上安神定志。

    常用方剂有黄连温胆汤、柴胡疏肝散、归脾汤、知柏地黄汤、酸枣仁汤等。

    温胆汤加减
    孙某，男，35岁，经商，每日抽烟20~40支，饮酒近半斤，应酬多，长期生活不规律，8年来经常失眠多梦，伴头身困重，口苦咽干心烦，大便秘结，小便涩赤。舌体胖大，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。形体超重50斤。

    辨证为痰火扰神型，治以清热化痰，镇静安神。
    方药：黄连6克，半夏12克，陈皮12克，竹茹15克，枳实12克，茯苓15克，生薏苡仁30克，生白术12克，苍术6克，生牡蛎30克，珍珠母30克，灸甘草3克。

    服药7服，症状减轻，但苔黄腻仍然存在，原方黄连减为3克，重用茯苓30克，加生山楂、石菖蒲、远志以祛痰化浊、开窍安神，继服7服，病情好转。嘱其注意饮食起居，并以四君子汤加减调理，随访2个月，症状基本消失。

    按中医认为“饮食自倍，脾胃乃伤”，患者抽烟酗酒，吃喝应酬，酿生痰热，郁而化火，上扰心神，而致心烦不寐。湿热阻于中焦，清阳不升则见头部昏沉、四肢困重及口苦咽干，浊阴不降则见小便涩赤、大便秘结。治以温胆汤加减。实火非清不除，故加苦寒之黄连，清泻上焦火热；加苍术助白术化痰健脾；因湿邪致病，缠绵难愈，故加生薏苡仁加强健脾祛湿之功；加生牡蛎、珍珠母以重镇安神。

    归脾汤加减
    郑某，女，40岁。曾做人流术3次，近5年来经常失眠多梦，每日需服安定方可入睡。近3月来因父母生病，奔波劳累，家事烦忙，症状加重，每日需服安定3~4片仍不能入睡，或睡后乱梦纷扰，伴体倦神疲，头晕心悸，手足冰冷，腰膝酸软，纳少便溏，曾间断服用中西药，疗效不佳。面容憔悴，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。

    辨证为心脾两虚，心神失养型，治以补益心脾，养血安神。

    方药：党参10克，炒白术12克，当归15克，黄芪15克，远志12克，茯神30克，木香6克，酸枣仁30克，龙眼肉15克，苍术6克，炒扁豆20克，珍珠母30克，女贞子15克，墨旱莲15克。

    调服12服，病情好转，但仍感四肢不温，去苍术、炒扁豆，加干姜、桂枝以温经通脉，继服10剂，病情痊愈。

    按本案为失眠由多次小产，耗气伤血，加之家事烦忙，操劳过度，气血暗耗，导致气血两虚，心神失养。失眠多梦、面容憔悴等均为气血亏虚之象，故治疗用归脾汤加珍珠母补益心脾，养血镇静安神。腰为肾之府，肾主骨生髓，后天无以充养先天，肾精亏虚，则腰膝酸软，加女贞子、墨旱莲补益肝肾；脾虚湿盛则见纳少便溏，加苍术、炒扁豆健脾燥湿止泻，标本兼顾，效显。

    知柏地黄汤加减
    患者李某，女，52岁，39岁时行子宫肌瘤摘除术。失眠多梦5年，入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能寐，伴咽干口燥，二目干涩及耳鸣如蝉，时有面部潮热汗出及手足心热现象，西医按更年期综合征治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效甚微。患者面容憔悴，毛发焦枯，目光黯淡，舌光红无苔，脉沉细数。

    辨证为阴虚火旺，心肾不交型，治以滋阴降火，交通心肾。

    方药：熟地黄15克，泽泻15克，牡丹皮12克，山茱萸12克，山药15克，知母12克，黄柏6克，炙甘草6克，醋龟甲30克，浮小麦30克，珍珠母30克。

    服药7服，病情好转，去黄柏、浮小麦、五味子，加枸杞，续服10服，嘱其用甘麦大枣汤煮水代茶饮，随访2个月，不寐之疾未发。

    按患者为中老年女性，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，且子宫摘除已10余年，肝肾精血亏虚，阴虚生内热，相火妄动，上扰心神而心烦不寐；肾开窍于耳，肾精不足，脑髓空虚则耳鸣如蝉；咽干口燥，二目干涩，潮热汗出，舌光红无苔，脉沉细数，一派阴虚火旺之象。方选知柏地黄汤滋阴降火，交通心肾，安神定志，加咸寒归肝肾经的醋龟甲以滋阴潜阳，补益肝肾；浮小麦、五味子以滋阴清虚热、止汗；加珍珠母以重镇潜阳安神之效。

    镇肝熄风汤加减
    患者张某，男，64岁，既往高血压病史20年余，未规律服药，血压波动在175~150/110~90mmHg。近3年来经常出现失眠多梦，伴头疼目胀，口苦咽干，烦躁易怒，烦甚时则出现双手震颤及手心汗出。曾按抑郁焦虑症进行治疗，疗效欠佳。查体血压160/100mmHg，颜面潮红，声高气促，舌红苔黄，脉弦滑。

    辨证为肝阳上亢型，治以平肝潜阳，重镇安神。
    方药：代赭石30克，川牛膝10克，川楝子9克，生龙骨30克，生牡蛎30克，生龟板15克，生白芍15克，玄参15克，天冬15克，甘草6克，夏枯草15克，葛根15克。

    服药7服，病情好转，测血压130/80mmHg，后以杞菊地黄加减以滋水涵木，继服15服，基本痊愈，嘱其平素菊花、枸杞子泡水代茶饮。

    按患者有高血压病史多年，血压控制不理想，且脾气暴躁易怒，日久导致肝阳逆亢于上，神明不安，而致不寐。头为诸阳之会，耳目口鼻皆为清空之窍，肝阳上亢，阳盛则热，火热上扰清窍，则见面红目赤、头目胀痛、口苦咽干；舌红，苔薄黄，脉弦滑，一派阳亢火盛之相。患者年过花甲，肝肾阴虚，阴虚阳亢，上实下虚，故治疗用镇肝熄风汤以滋阴潜阳，重镇安神，加夏枯草、葛根清肝泻火除烦。（毋杨）