降压药的种类与作用特点

       常用的降压药包括二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂5大类，以及单片复方制剂（SPC），均可用于高血压的初始治疗和维持治疗。α受体阻滞剂如特拉唑嗪适用于伴前列腺增生的高血压患者，不作为高血压治疗的首选药。

       钙拮抗剂：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、颈动脉内膜中层增厚或斑块、稳定型心绞痛、脑卒中后以及周围血管病的患者。常用的长效钙拮抗剂有：硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片III、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、拉西地平。中效钙拮抗剂，一般2次/天，早晚服用，常用的有：尼群地平、硝苯地平缓释片（I、II）。短效钙拮抗剂有硝苯地平，口服2~3次/天。钙拮抗剂的不良反应：个别患者会出现头痛、面部潮红、下肢水肿、心慌等不良反应。联合应用小剂量利尿剂或ACEI/ARB，可以减轻下肢水肿。极少数患者会出现牙龈增生。短效制剂（如硝苯地平），可引起心动过速，因此建议选择长效制剂。心力衰竭、基础心率较快的患者或合并心房颤动或其他类型心律失常的患者，最好不要单独使用二氢吡啶类钙拮抗剂。

       ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：适用于伴有糖尿病、慢性肾脏疾病（需除外严重肾功能不全）、心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房颤动的预防、肥胖以及脑卒中的患者。贝那普利、福辛普利、培哚普利、雷米普利和咪达普利等都是长效的。卡托普利为短效ACEI，多在血压增高时为了较快降低血压应用，长期服用需2~3次/天。依那普利为中效药，服用1~2次/天。ACEI最常见的不良反应是干咳，一般可耐受，停药后干咳消失。个别人，特别是老年人，第一次服药剂量过大可能引起“首剂低血压”反应，建议先从小剂量开始。极个别过敏体质的患者服用ACEI后会出现嘴肿、喉咙发紧（称之为血管性水肿），这是比较严重的过敏反应，需立即到医院救治并使用抗过敏药。妊娠、伴有高血钾或双肾动脉狭窄以及既往患有血管性水肿的高血压患者，禁用ACEI。服用ACEI应定期复查血钾、肌酐。

       ARB（血管紧张素受体拮抗剂）：这类药物的作用以及适宜人群大致同ACEI类药物，尤用于不能耐受ACEI引起的干咳者。常用的药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦以及奥美沙坦，对有蛋白尿或伴糖尿病的患者可以增加一倍剂量。ARB的不良反应较轻，很少咳嗽，禁忌证与ACEI相似。ARB可能更适用于心房颤动的预防。

       利尿剂：适用于摄盐较多、老年高血压、单纯收缩期高血压、伴有心力衰竭和下肢水肿的患者，也是难治性高血压（顽固性高血压）的基础药物之一。常用药物：吲达帕胺、氢氯噻嗪和呋噻米。噻嗪类利尿剂的不良反应是低血钾和高尿酸。随着剂量的增大，低钾加重，患者会出现乏力、腹胀、心慌（心律失常）。为了避免此类现象，常用较小剂量，如氢氯噻嗪6.25~12.5毫克/天，不超过25毫克，必要时适当补钾，还可多进食香蕉、柑橘、绿叶蔬菜等含钾较丰富的食物。高尿酸可发展为痛风。应定期复查血钾、肌酐、尿酸。

       β受体阻滞剂：β受体阻滞剂主要通过减慢心率、降低心肌氧耗量来达到降压及心脏保护作用。适合于中青年、心率偏快的患者，对伴有冠心病心绞痛、心肌梗死后、慢性心力衰竭的患者更为适用。常用药物：长效药物有比索洛尔、美托洛尔缓释片，2次/天用药的有美托洛尔普通片、卡维地洛、阿罗洛尔以及阿替洛尔等。β受体阻滞剂主要的不良反应为疲乏、肢体冷感、心动过缓等。要注意出现心动过缓不能突然停药，停药后会出现心率明显增快的“反跳”现象，患者会出现心慌。如果既往有冠心病，突然停药会加重冠心病心绞痛，要缓慢、逐渐减少药物剂量而停药。糖脂代谢异常者一般不首选β受体阻滞剂，必要时可选用高选择性β1受体阻滞剂。哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用β受体阻滞剂，慢性阻塞性肺疾病、心率＜60次/分者慎用。

       这五大类常用的降压药各有特色，看哪种药既能够有效降压，又能兼顾到患者靶器官的治疗和保护，就是最适合的药。一般而言，高盐膳食和老年患者、单纯收缩期高血压，对钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂的降压反应较好。青、中年患者则对ACEI或ARB、β受体阻滞剂反应较好；伴代谢异常者，对ACEI或ARB反应较好。

       降压药的联合应用：优先推荐的两种药物联合方案：钙拮抗剂和ACEI或ARB；ACEI或ARB和利尿剂；钙拮抗剂和β受体阻滞剂；钙拮抗剂和利尿剂。优先推荐的3种药物联合方案：钙拮抗剂、ACEI或ARB和利尿剂。

       SPC（单片复方制剂）是联合用药的一种方式。目前常用的SPC有：传统SPC，复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）、复方利血平片（复方降压片），价格低，降压疗效明确，为基层用药的选择之一。新型SPC：缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。这些新型的SPC由于ARB或ACEI与低剂量利尿剂或钙拮抗剂的合理搭配，使得疗效更好，不良反应更低，目前在我国广泛应用。多效SPC：由于高血压往往同时存在多种心血管危险因素，故常需要综合干预，常用有降压、调脂、抗栓等治疗。我国上市的多效SPC有氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸片。

参考文献：中国高血压患者教育指南，中华高血压杂志，2013年12月第21卷第12期。