得了胆结石怎么办？

同济大学附属东方医院胆石中心  徐安安博士 副主任医师       

       随着生活水平的日益提高，高脂、高热、高糖、高盐等不健康的饮食也变得普遍，同时由于工作节奏加快，运动量减少，由此引发的代谢疾病如脂肪肝、胆结石、高脂血症、糖尿病也比原先有了大幅度的增加。

       目前，在普通人群中，每10个人就有一个患有胆结石，在上海、北京等大城市，发病率甚至更高。因此，胆结石成为常见病、多发病。越来越多的人关心：得了胆结石怎么办？

       外科疾病的治疗方式一般分为：观察、药物、手术。同时，外科疾病的治疗方式有一个很显著的特点，那就是治疗方式的选择与所处时代的科学技术水平明显相关。

       最具有说服力的例子是胃溃疡治疗方式的改变。在奥美拉唑等质子泵抑制剂等药物出现之前，消化道溃疡的药物治疗效果较差，有一部分患者会在药物治疗的同时发生胃出血或者胃穿孔等并发症，严重者甚至威胁生命。因此，对于直径较大的溃疡或者出血、穿孔风险较大溃疡，最佳的治疗方式仍是外科手术。然而，在质子泵抑制剂这一类药物出现后，消化道溃疡的治疗方式出现了大变化，现在已经很少有溃疡合并出血和穿孔等风险，外科手术只运用于可能发生癌变的患者了。因此，随着更好药物的出现和科学技术的改变，外科疾病的治疗方式也在改变，而不是一成不变的。

       胆结石也不例外，它的治疗同样也经历了类似的阶段。在无法手术或者需要大手术的年代，多数的胆结石都是采用药物治疗或者观察，只有在出现严重并发症或者药物无法控制时才考虑外科手术治疗--切除胆囊以免后患。而随着腹腔镜技术的出现及成熟，胆囊切除变得简单、安全，越来越多的胆囊被切除，因此，客观上说，确实造成了一部分胆囊的错杀或者可以说一些可以观察的胆结石被提早进行了切除手术。时代在发展，技术理念也在发展，随着对胆囊这个器官功能认识的加深，保留胆囊的意识也越来越强，因此，逐渐出现了一些保留胆囊的手术方式，但与切除胆囊手术初期出现一些问题、并发症类似，现阶段保胆手术也遭到了一些质疑、反对。

       撇开切胆、保胆之争，从辩证法的角度来分析胆囊结石的治疗方式，一个绝对的、对所有胆囊结石都正常、有效的治疗方式是不存在的，所以不同胆囊结石的最佳治疗方法应该不尽一致。

       疾病的预防一般分为三个层次。对胆囊结石而言，一级预防，防止胆囊结石易患人群产生结石；二级预防，对无症状的胆囊结石进行有效的处理，防止并发症发生或结石增大、增多；三级预防，对有症状的结石患者进行治疗，防止或延缓胆囊失去功能或防止并发症。从可行性的角度进行分析，三级预防最简单、最容易实现，一级预防最复查、最难实现。从效果来说，一级预防意义最大，属于治未病，三级预防意义减小，属于治已病。

       就胆囊结石目前三种治疗方式而言，胆囊切除属于三级预防，观察与保胆取石属于二级预防的范畴，前提是能尽量减少结石的复发或者进展（增大、增多）。同时如果保胆术后能采取积极措施预防结石产生、复发，则其又具有一级预防的意义。

       结合上述三级预防的概念，我们认为，对于胆囊结石，结合结石情况、胆囊情况、患者全身情况等综合因素考虑，理想的治疗方式依次为：观察或药物治疗、保胆取石、胆囊切除。

       具体而言，其相对指征为：  

       观察。有长达15年的随访结果发现，胆囊结石患者中，只有20％发生症状，80％可以终身无症状。当然，这个随访结果在我们看来有失偏颇，因为其定义的症状为结石急性发作的“胆绞痛”，而更多患者的不适更多表现为腹胀或消化不良等类似于胃肠道疾病的表现。现实生活中，特别是欠发达地区，一部分胆囊结石患者其实已经在不知觉的状态下进行了“观察”这种治疗方式，只是随着科技进步及体检的普及，越来越多的患者知晓了自己罹患了胆囊结石，于此同时，由于饮食结构的改善、胆固醇摄入的增加，无症状患者的比例可能越来越小。我们认为，对于确实无明显症状、结石进展缓慢、发生并发症风险小的患者而言，“观察”这种治疗方式应该是最佳方案，但需承受胆结石发作可能带来并发症的风险。

       保胆取石。对于胆囊功能良好、取石后胆囊结石复发可控、能承受再次手术风险的一类结石患者，保胆取石应该是理想的治疗方案。这种治疗方案目前最大的问题在于控制结石的复发，因此与胆石成因相关研究的成果与发现将极大的影响并能推动保胆取石的发展。

       胆囊切除。对于胆囊急性炎症、无功能或功能差的胆囊、症状反复发作、大量结石、存在严重癌变倾向等情况的患者，切除胆囊应该是其理想的治疗方案，这种治疗方案彻底消除了胆囊结石发生并发症的风险及可能（如胆囊穿孔、腹膜炎、黄疸、胆源性胰腺炎、癌变等），同时也完全避免了胆囊结石的复发风险，做到了指标治本。然而，这种治疗方案最大的问题在于切除了胆囊，一个并不是可有可无的器官。

       因此，对胆结石的治疗而言，观察或药物治疗、保胆取石、胆囊切除等治疗方案各有利弊，不同患者需根据结石情况、胆囊情况、个人全身情况等综合因素来考虑，选择一个受益最大的治疗方案。

       最后，我想说，胆结石的治疗应“因人而异”、“因胆而异”！如果你有这方面的困扰，可以把你的综合情况发给我们，在经验范围内，我们会尽量给你提供一个个性化、人性化等治疗方案。