心衰+多种合并症，该如何处理？

日常诊疗工作中，对于心内科医生来讲，病情较为复杂、严重的患者，大部分都是心力衰竭患者，因为心力衰竭患者往往合并一种或多种合并症。心力衰竭与合并症之间相互影响，加重病情。早期识别并有效做好心衰合并症的管理有助于改善心衰患者症状、生活质量及预后。今天就为大家介绍一下糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能异常、贫血、肝硬化失代偿期、痛风和关节炎、勃起功能障碍等8种心衰常见合并症。
1.糖尿病
心力衰竭和糖尿病做为我国常见病及高发病，两者常为共患病，相互影响。降糖药物在心衰患者中的应用需考虑安全性问题，传统降糖药物中，胰岛素和α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）在心衰患者中的应用是安全的。磺脲类药物与较高的心衰事件发生风险相关，因此，它们不是心衰患者的首选治疗药物。如果需要，应监测患者在治疗开始后是否出现心衰恶化的表现。噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮）会导致水、钠潴留，并增加心衰恶化和住院的风险，因此心衰的患者禁用。二甲双胍对心衰患者是安全的，然而，由于存在乳酸酸中毒风险，不推荐eGFR<30mL/min/1.73m²或肝功能不全的患者使用。新型降糖药物方面，近年来国内外指南均推荐SGLT2抑制剂卡格列净、达格列净、恩格列净、或索格列净用于2型糖尿病合并心血管疾病和/或心血管危险因素或慢性肾脏病患者，以降低心衰住院、心血管死亡及肾功能恶化风险，对于未合并糖尿病的心衰患者，SGLT2抑制剂也可降低心衰患者住院风险及不良心血管事件发生风险。对于DPP-4抑制剂（如沙格列汀、西格列汀等），总体而言，该类药物对死亡率或心血管事件的影响是中性的。因此，不推荐使用这些药物来减少糖尿病合并心衰患者的心血管事件。GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、艾赛那肽等）可降低糖尿病患者的心梗、卒中和心血管死亡风险，但可能不会降低心衰发生率，因此，不推荐使用GLP-1受体激动剂来预防心衰事件。
2.贫血
据估算，慢性心衰患者中有55%的患者合并有铁缺乏，而急性心衰患者中这一比例高达80%，因此建议所有的心衰患者均应定期检测全血细胞计数、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度（TSAT），来筛查贫血和铁缺乏（铁缺乏定义为血清铁蛋白<100ng/mL，或血清铁蛋白100-299ng/mL且TSAT<20%），发现贫血和/或缺铁，应进一步明确其原因。促红细胞生成素（EPO）不适用于治疗心衰合并贫血。近期随机对照试验表明，静脉注射羧基麦芽糖铁是安全的，可改善射血分数降低型心衰（HFrEF）合并铁缺乏患者的症状、运动能力，并改善临床预后。口服铁剂不能有效补充铁，也不能改善HFrEF合并铁缺乏患者的运动能力，因此，不推荐将其用于治疗心衰患者的铁缺乏症。
3.慢性肾功能不全
临床中，为抑制心肌重构及改善预后，心衰患者开始使用ACEI/ARB/ARNI或SGLT2抑制剂时，因肾小球滤过压降低，肾小球滤过率（GFR）降低，血清肌酐水平可出现升高，不过这种变化通常是短暂的，血清肌酐较基线增加<50%只要低于266μmol/L（3mg/dL），或eGFR比基线降低<10%且＞25
mL/min/1.73m²，是可以接受的，肾功能的短暂下降不应作为中断药物的理由。临床研究表明，对于心衰合并慢性肾病（CKD）患者，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可以延缓肾功能下降。与安慰剂相比，SGLT2抑制剂可以延缓射血分数降低型心衰（HFrEF）合并CKD患者的肾功能下降。β受体阻滞剂可降低轻度（eGFR45–59mL/min/1.73m²）和中度（eGFR30–44
mL/min/1.73m²）肾功能不全的HFrEF患者的死亡率，而关于重度（eGFR<30mL/min/1.73m²）肾功能不全患者的证据有限。
4.慢性阻塞性肺疾病
据不完全统计，约20%的心衰患者合并有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。临床工作中，由于症状和体征的重叠，呼吸困难患者首诊时可能难以区分心衰和COPD。推荐使用肺活量测定法进行肺功能检测作为COPD首选诊断工具，并应考虑用于疑似COPD的患者。COPD患者对心衰治疗通常具有良好的耐受性。尽管β受体阻滞剂可能会导致患者的肺功能下降，但在COPD和哮喘病程稳定期时均不是禁忌，考虑到相对风险和获益，不应将哮喘视为心脏选择性β受体阻滞剂（比索洛尔、琥珀酸美托洛尔或奈比洛尔）的绝对禁忌证。使用心脏选择性β受体阻滞剂时，应从低剂量开始，并密切监测气道阻塞的征象，如喘息、气短、呼气时间延长。尽管未在心衰患者中进行评估，但吸入性皮质类固醇和β2肾上腺素能激动剂似乎不会增加心衰患者的不良心血管事件，优化COPD管理可协同改善心衰患者症状及生活质量。
5.甲状腺功能异常
建议所有的心衰患者均进行甲状腺功能评估，因为无论是甲减还是甲亢，都可能导致或者诱发心衰。一旦发现甲亢或甲减，应遵循内分泌指南规范治疗。目前没有随机试验评估甲状腺素替代治疗对亚临床甲减的疗效，但普遍认为应在TSH>10mIU/L时予以纠正，尤其是对于<70岁的患者，也可以考虑在较低的TSH水平（7–10mIU/L）下进行校正。
6.肝硬化失代偿期
慢性心衰患者尤其是右心衰或全心衰患者，主要表现为体循环淤血，常出现多浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液）及下肢水肿，部分患者可合并有淤血性肝损害（转氨酶和胆红素升高），而肝硬化失代偿期患者也可出现明显的肝细胞功能减退和腹腔积液等门静脉高压症两类临床表现，当慢性心衰与肝硬化同时存在时，常常掩盖心衰病情，此时应根据心功能指标（NT-proBNP、心脏彩超等）进行鉴别，积极纠正心衰，减轻容量负荷，同时加以护肝治疗，心内科和消化内科联合诊疗。
7.痛风和关节炎
据统计，在慢性心衰患者中，高尿酸血症的患病率高达50%，推荐别嘌呤醇作为无禁忌证（药物过敏或者有严重的肝肾功能不全和明显血细胞低下）的心衰患者的首选降尿酸药物。目前尚无证据表明降尿酸治疗能改善心衰患者症状或预后。对于急性痛风发作的患者，非甾体类抗炎药（NSAID）有恶化肾功能并导致心衰急性失代偿风险，应首选秋水仙碱缓解症状，秋水仙碱也应谨慎用于严重肾功能不全的患者，禁用于接受透析患者。用于治疗类风湿性关节炎的疾病缓解药物（甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、艾拉莫德等）在心衰中的安全性尚未明确。
8.勃起功能障碍
利尿剂和β受体阻滞剂等心血管药物可导致勃起功能障碍，对于出现勃起功能障碍的心衰患者，5-磷酸二酯酶抑制剂在代偿性心衰患者中通常是安全有效的，但需注意5-磷酸二酯酶抑制剂不应用于正接受硝酸盐类药物治疗的患者，在服用西地那非或伐地那非24小时内或服用他达拉非后48小时内不应服用硝酸盐类药物。