雄激素性秃发的诊疗

       雄激素性秃发(androgenetic alopecia，AGA)是一种发生于青春期和青春期后的毛发进行性减少性疾病。

       在男性主要表现为前额发际后移和(或)头顶部毛发进行性减少和变细，也称为男性型秃发(male pattem alopecia)

       在女性主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细．少部分表现为弥漫性头发变稀，发际线不后移。称为女性型秃发(female pattem alopecia)。

       本病的患病率在不同种族有明显不同，白种人的发生率较高。黑人和黄种人较低。我国最新流行病学调查显示，本病在我国男性的患病率为21．3％，女性患病率为6．0％。本病对患者的心理健康和生活质量有重要影响，如能早期诊断并进行正确治疗，大部分患者可获改善。

1 病因与发病机制

1．1 遗传因素

       AGA具有遗传倾向性，国内流行病学调查显示男性AGA患者中有家族遗传史的占53．3％~63．9％，父系明显高于母系。

1．2 雄激素

       男性阉割者不发生AGA，给予雄激素替代治疗可使基因易感者出现脱发，发生AGA．停用睾酮可以阻止脱发的进一步发展，提示AGA与雄激素有关。

       头皮毛囊是雄激素的靶器官之一．全身和局部雄激素代谢的异常改变是AGA发病过程中的重要环节。

       DHT与毛囊细胞上的雄激素受体结合后发挥生物学作用，可使毛囊微小化，生长期的毛发逐渐变细，毛发生长周期缩短。其结果使原本粗黑的毛发逐渐变成浅色的毳毛，最终由于毛囊萎缩消失，毳毛也脱落，形成前额部、冠状区至头顶部的秃发。而脱发区周围的颞部和枕部头皮因DHT含量不增加，毛发并不脱落或脱落较少。

1．3 其他因素

       毛囊及其周围组织存在多种生长因子和细胞因子i转化生长因子(TGF)一B1和TGF—B2，可以引起毛囊周围纤维化．诱导细胞凋亡．而使毛发提前进入退行期及休止期，毛囊萎缩变小，头发生长期缩短。

2 临床表现与分级

       AGA是一种非瘢痕性脱发，通常在青春期发病，表现为进行性脱发或头发稀疏。男性AGA早期表现为前额和双侧鬓角发际线后移，或枕顶部进行性脱发，最终使头皮外露。Hamilton—Norwood分级嘲将男性AGA共分为7级12个类型，包括8个经典类型及4个变异型。少数男性患者表现为头顶部头发弥漫陛稀疏，而前额发际线不后退，与女性AGA表现类似。

分级

3 辅助检查

       对于早期和不典型的病例，以及药物治疗效果的评判等，需要进行毛发专业中临床技术和专业设备检查，以利于诊断。常用的辅助检查包括全头照相、拉发试验和毛发镜检查等。

3．1 拉发试验(pull test)

       患者5 天内不洗发，以拇指和示指拉起一束毛发，大约五六十根，然后用轻力顺毛干向发梢方向滑动。计数拔下的毛发数，超过6根以上为阳性，表明有活动性脱发；少于6根为阴性，可属于正常生理性脱发。AGA患者往往为阴性，而活动性斑秃、急性或慢性休止期脱发、急性生长期脱发者的活动期可为阳性。

3．2 毛发显微像(trichogram)

       使用显微镜检查拔下的毛发的结构和毛根形态，休止期脱发为杵(棒)状发，而生长期毛发的发根不规则，附带少许毛母质和内毛根鞘的组织。根据形态可以判断毛发所处的周期，正常情况下，生长期毛发占70％。90％，退行期占2％以下，休止期约15％。此法主要用于鉴别和排除处于毛囊周期不同时期的脱发疾病，如生长期毛发松动综合征和营养不良性生长期脱发。

3．3 皮肤镜检查(dermoscopy)

       AGA皮肤镜征象特点是毛发粗细不均，毛干直径的差异>20％．还可见毳毛增多，女性AGA患者与男性患者相似，但毛干直径的差异不如男性患者大，而以毛囊单位中毛发数目减少，即毛发密度减小为主。其他还有洗发试验(wash test)和头皮病理等检查．有助于脱发的鉴别诊断。

3．4 实验室检查

       一般来说。AGA诊断并不借助于实验室检查。然而．年轻女陛患者可进行性激素检查和卵巢超声检查，以除外多囊卵巢综合征，有弥漫性脱发时，可进行铁蛋白和甲状腺刺激激素(TSH)等检查，以排除因贫血和甲状腺功能异常导致的脱发。

4 治疗

       由于AGA是一个进行性加重的过程，因此应当强调早期治疗的重要性，一般治疗越早。疗效也越好。治疗方法主要包括内用药物、外用药物和毛发移植等。一般推荐联合疗法。

4．1 系统用药

4．1．1 非那雄胺用于男性患者。

       非那雄胺可抑制Ⅱ型50【一还原酶。抑制睾酮还原为DHT。使血循环和头皮中的DHT浓度降低，从而使萎缩的毛发恢复生长。每日1 mg口服可使头皮和血清中的DHT降低约70％。用法：口服1 mg／d，一般服药3个月后毛发脱落减少．6～9个月头发开始生长。连续服用1—2年达到较好疗效；如需维持疗效，须较长时间的维持治疗。用药1年后有效率达65％。90％，对前额部脱发的有效率低于顶枕部。

       推荐至少治疗1年或更长，如治疗1年后仍无明显疗效，则建议停药。该药一般耐受良好，不良反应发生率低且较轻。个别患者可出现性欲减退、阳萎及射精减少，多数在服药过程中上述症状逐渐消失．如中止治疗则上述不良反应可在数天或数周后消退。偶见射精异常、乳房触痛和(或)肿大、过敏反应和睾丸疼痛。

       服用非那雄胺的男性，精液中不含或含微量非那雄胺，与妊娠妇女性接触没有导致男性胎儿畸形的危险。患者口服非那雄胺可缩小前列腺体积，降低血清中前列腺特异抗原，中老年患者在筛查前列腺癌时应将(PSA)数值加倍。近年来，欧美有用较大剂量(2～3 mg/d)非那雄胺治疗女性AGA成功的报道。

4．1．2 螺内酯

       用于女性患者。可减少肾上腺产生睾酮。同时对DHT和雄激素受体结合有温和的抑制作用。用法为40～200 mg/d，能使部分患者的症状得到一定改善。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。建议疗程至少1年。治疗中需注意查血钾浓度。

4.1.3 环丙孕酮

       用于女性患者，特别是并发痤疮和多毛的患者，可用达英-35（含醋酸环丙孕酮2mg，乙炔雌二醇30μg），有较强的抗雄激素作用，月经周期第5~24d服用，每日1片，肝肾功能不全者及未成年人忌用。主要不良反应为性欲降低、体重增加等。

4.2 外用药物

       米诺地尔是有效的外用促毛发生长药物，能刺激真皮毛乳头细胞表达血管内皮生长因子，扩张头皮血管，改善微循环，促进毛发生长。临床上有2%和5%两种浓度剂量1.0~1.5ml。平均起效时间为12周，用药时间推荐半年至1年以上，男女均可使用，有效率可达50%~85%，以轻中度患者疗效更好。

       如需维持疗效，须较长时间的维持治疗。常见不良反应为接触性皮炎和多毛。毛发增多约在1年后减轻或消退，停药1~6个月可完全消退。

4.3 毛发移植

       毛发移植是将先天性对雄激素不敏感部位毛囊（一般为枕部）分离出来，然后移植到秃发部位。移植后的毛囊一般可以保持长久的存活。近年来随着毛发移植技术的不断改进，以毛囊单位分离毛胚的毛发移植技术日趋成熟和标准化。一般术后10~14d拆除供区缝线。移植后脱发只是暂时的。

       适应症主要为4级以下的AGA，经过治疗脱发已趋于稳定，枕部毛发较密，有足够可供移植的毛发来源，经过正规药物治疗脱发已经得到控制或稳定，或脱发已有一定改善，但希望通过手术进一步改善者。

       毛发移植主要有两种技术：毛囊切取移植技术（FUT）和毛囊抽取移植技术（FUE），可根据患者情况选择。毛发移植的禁忌症包括患严重的内脏疾病、供区毛发质量太差等。注意植发前和植发后均需要继续口服或外用药物以维持秃发区非移植毛发的生长状态。

4.4 其他

       药物或手术治疗无效的重度AGA患者可使用发片、假发等。