极简医学——心力衰竭

心力衰竭（heart failure , HF）

和 心功能不全（cardiac dysfunction）

心力衰竭，是指各种原因导致的心室充盈、射血功能受损，使得心排血量不能满足机体需要，以循环淤血，组织器官灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为：呼吸困难、体力活动受限、体液潴留。

心功能不全或心功能障碍，理论上是一个概念，伴有临床症状的心功能不全，称之为心力衰竭。

由于人口老龄化、以及现代治疗方法的创新，使心脏病患者的生命明显延长，心衰的患病率日渐升高。

 

患病率和发病率

心衰的患病率和发病率，随年龄增长而升高，趋势数据显示65岁以上人群中，该病的患病率升高。全球当下，估计有2300万例心衰患者。

 

危险因素和预防

危险因素包括：冠心病、吸烟、高血压、超重、糖尿病、瓣膜性心脏病。

预防心衰，需要早期发现、并治疗易感因素及高危人群。

高血压、糖尿病、肥胖、冠心病相关的心衰，发生风险很高，因此应优先预防这些因素。

有效的治疗可延迟心衰发生，并延长生命。

早期检出左室射血分数≤40%的无症状患者很重要。

 

初始治疗目标

初始目标是缓解症状，如果患者耐受，应将药物剂量调整至目标范围，以获得最佳临床效果。

如果患者耐受，各射血分数降低型心衰（以下简称为心衰）患者的初始长期治疗，包括：联合以下3种药物，顺序如下：

①利尿剂

最常使用袢利尿剂，按需用于减少容量超负荷。应尽量达到缓解呼吸困难和外周性水肿的目标，同时需监测不良反应。

②血管紧张素系统阻断剂

通常在利尿剂治疗开始时、或开始后不久即以低剂量开始治疗。

3种血管紧张素系统阻断剂中进行选择的依据是：改善结局的疗效证据分别是ARNI最强、ACEI中等、ARB最弱。 

→使用ARNI(沙库巴曲缬沙坦)的标准包括：收缩压≥100mmHg，无血管性水肿病史，以及可持续获得该药。

→对于不符合ARNI使用指征的、收缩压≥90mmHg、且无血管性水肿病史的心衰患者，推荐优选ACEI普利类。 

→对于不符合ARNI或ACEI普利类，收缩压≥90mmHg的心衰患者，推荐使用ARB沙坦类单药治疗。

上述推荐不适用于因高钾血症、或肾功能不断恶化而不耐受ARNI或ACEI的患者。

→对于因低血压而无法使用任何血管紧张素系统阻断剂的心衰患者，应评估和处理低血压病因。应评估容量状态以确定是否存在容量不足，是否需要减少或停用利尿剂。

血管紧张素系统阻断剂的替代药物——肼屈嗪 + 口服硝酸盐

对于因高钾血症而不能使用ARNI、ACEI或ARB单药制剂、且收缩压≥90mmHg的心衰患者，建议使用肼屈嗪加口服硝酸盐治疗。

③β受体阻滞剂

对心衰患者，推荐β受体阻滞剂治疗。

在几乎无残余液体潴留的患者中，可开始β受体阻滞剂治疗，通常在启用血管紧张素系统阻滞剂后不久开始使用。

可供选择的β受体阻滞剂包括：卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。

注意：在同一时间，患者只能使用这3种血管紧张素系统阻断剂中的一种，且在ACEI和ARNI之间互换时，需遵循36小时的洗脱期。 

即使患者的收缩功能有恢复，心衰患者通常也会无限期地进行药物治疗，包括血管紧张素系统阻断剂和β受体阻滞剂。