2014年中国急性早幼粒细胞白血病指南

.478. 史韭血液学杂志2014 年5 月第35 卷第5 期Chin J Hematol. Mav 2014 , Vol. 35 , No. 5·标准与讨论·

《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2014 年版)>>解读沈志祥

Interpretation of the expert Chinese guideline for diagnosisand treatment of acute promyelocytic leukemia (2014)武汉协和医院血液内科张敏

Shen Zhixiang Corresponding author:Shen Zhixiang, Shanghai Jiaotong

Universi秒School 01 Medici肘Ruijin Hospital 200025,

China. Email:drsenzx@yahoo.com

急性早幼粒细胞白血病(APL) 曾经是一个病死率极高的白血病亚型，王振义院士的开创性研究使其成为第一个可治愈的急性白血病亚型。经过近20 多年的探索和研究，中华医学会血液学分会于2011 年发布了"急性早幼粒细胞白血病中国诊疗指南(2011 年版)"。在国内外大量循证医学资料基础上，中华医学会血液学分会及中国医师协会血液科医师分会联合发布了"中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2014 年版)"。二种版本，哪些方面值得我们继续去探索，本文作一简要回顾和解读。一、治疗APL 三大类有效药物及临床联合治疗的应用1.化学治疗:早在1986 年以前，西方血液学家应用惠环类药物和阿糖胞昔联合治疗APL ，获得一定疗效， {ê. APL 起病急、凝血功能严重紊乱，相当多的患者死于诱导治疗早期。随着支持治疗的改善，化学治疗在APLl治疗中地位有所增强，如欧洲AIDA 方案和APL 巩固治疗中的使用。20 多年来随着维甲酸和碑剂广泛应用于APL 的治疗，加之惠环类药物不良反应尤其对心脏功能影响，使临床工作者回顾性反思:APL 治疗应如何在不影响疗效的前提下，更好地避免治疗药物对患者的伤害，以获得更好的疗效和安全性。

2. 全反式维甲酸(ATRA) :自1986 年王振义院士应用ATRA 治疗APL 以来，已挽救大量APL 患者的生命，成为APL 治疗的基本药物。快速纠正凝血功能异常、使异常早幼粒细胞分化成熟为正常自细胞是其二大优点，但单一治疗容易复发，临床上往往联合应用呻剂或化学治疗。

3. 碑剂:继ATRA 后，三氧化二呻(ATO) 治疗复发难治APL 及<7J治APL 的疗效很快从东北局部被全国血液科临床医师所认识和接受。ATO 不仅疗效好，APL 早幼粒细胞癌基因PML 的作用使其抗瘤作用更深入、更持久。近几年，随着国外学者对肺剂的不良反应尤其对心脏不良反应了解的深入，亚硝酸在初治APL 患者及诱导后巩固治疗中的应用日益增多。在国内，不仅静脉碑剂在临床上广泛使用，DOI: 1 0.3760/cma.j .issn.0253-2727 .2014.05.025作者单位: 200025 上海交通大学附属瑞金医院通信作者:沈志祥， Email: drshenzx@yahoo.com口服肺剂经大量的临床验证后也被应用于临床，不仅在剂型

上为临床医师提供更多的选择，而且少数患者疗效上是否可

以互补也值得进-步探讨。

新版APL 指南对低/中危APL 患者诱导治疗处置提出三

种治疗建议:①ATRA+ :f!:环类;②ATRA+碑剂+草环类;③

ATRA+碑剂。究其本质，实为ATRA 联合化疗和碑剂。

AT乱气联合化疗己有多年经验及大量循证医学资料，但惠环

类药物的心脏不良反应使更多医师在应用前更为慎重。国

外已有资料证实ATRA 联合ATO 较ATRA 联合化疗更为安

全和有效，但国内对此尚缺乏大宗循证医学资料。瑞金医院

血液科正在进行2 种方案随机临床研究，或许在下一版APL

指南中将有更好的治疗方案供选择。2014 年版指南中，高

危APL 患者的诱导方案推荐三药联合(ATRA+碑剂+化疗) ,

较2011 年版变化甚小。

在巩固治疗阶段， 2014 年版指南与2011 年版主要区别

有2 点:①低中危患者巩固治疗方案与诱导治疗方案一致，

如以ATRA+草环类诱导者继续应用该方案2 个疗程巩固治

疗，以ATRA+ATO 诱导治疗者继续使用ATRA+ ATO 6~8 个

疗程巩固治疗。我们期待在下一版APL 指南修订前，低/中

危APL 患者究竟以ATRA+化疗还是ATRA+呻剂将有一明

确结论。②高危患者巩固治疗一般以ATRA+联合化疗3~4

个疗程。而化疗可应用惠环类+阿糖胞音或高三尖杉醋碱+

中剂量阿糖胞背。

二、新版指南的期望目标及存在的问题

自ATRA 应用于临床以来， APL 的治疗模式经历了

ATRA 单用、ATRA 联合化疗、上海方案(三药联用)及高危患

者巩固治疗间歇期使用ATRA 及大剂量阿糖胞营等一系列

改变和完善。目前，低中危APL 患者85%~90%可以长期生

存，高危患者为75%左右。APL 这种曾经严重危害患者生命

的白血病亚型已成为可基本治愈的恶性血液病。但人类对

健康的要求永无止境，在APL 还有许多问题值得思考与努

力:如何进一步提高高危患者的治愈率，如何预防及治疗中

枢神经系统白血病，多次复发患者如何获得再次缓解等。我

们深信在通往APL 治愈之路上，我们一定会逐一解决尚存

在的各种问题，取得圆满的成功。

2014 年新版APL 指南提示我们应更客观、更全面、更科

学地评估低/中危APL 患者ATRA 联合化疗或呻剂的优缺点

及其适应人群，使所有的低/中危APL 患者得到安全有效的

治疗。

(收稿日期: 2014-03-07)

(本文编辑:徐茂强)