创面覆盖物的分类

1.       生物敷料

2.       合成敷料

3.       生物合成敷料

4.       永久性创面覆盖物

一 、生物敷料

同种异体皮片、异种皮片、羊膜、胶原、甲壳胺等。优点是减轻疼痛，减少体液和蛋白质丢失，减少外来细菌的污染。然而，不是所有类型的烧伤创面都适宜应用生物敷料。焦痂在切痂或扩创后可应用生物敷料。新鲜深二度创面清除坏死组织后可应用生物敷料。肉芽创面细菌量低于105/g组织，自体植皮前应用生物敷料进行准备是有益的，一星期后更植自体皮；创面细菌量高于105/g组织，应至少每8小时更换一次生物敷料或用局部抗菌药物控制感染；创面细菌量为105/g组织，可每日更换一次。

同种异体皮和猪皮在创面上具有一定的抗菌作用，皮肤的活性对抗菌作用不是必需的，而是创造一个环境以允许宿主防御机制清除细菌，并非对细菌有直接毒性或杀菌性能。生物敷料可造成酸性和温度较高的微环境，增进吞噬细胞的吞噬作用。

（一）  同种异体皮

暂时性创面覆盖物首选同种异体皮，除患者家属和自愿者提供外，主要来源于尸体皮肤，在采集是应仔细了解供者的健康档案。必须在无菌条件下采集。同种异体皮片具有完全的皮肤屏障功能，能阻止水、电解质、蛋白质和热量经创面丢失和细菌侵入，并能减少创面上定植的细菌数量，有良好的止痛和止血功能，粘附性与自体皮片相同，有促进上皮化的作用，但有时呈现占位现象。同种异体皮有显著抗原性，移植后两周左右被排斥，若能抑制受体的排斥，同种异体皮能提供自体皮肤的全部优点。只有供体和受体HLA型相容时才能延迟排斥；应用免疫抑制剂虽可推迟排斥，但对于已有免疫功能损害的烧伤患者来说，更增加感染的危险性。新鲜同种异体皮在4℃可短暂保存，若保存期需超过一星期时，只有冷冻保存才能保持皮肤的活力。

大面积深度烧伤应用同种异体皮片有特别重要意义。这类患者缺少供皮区，创面不应用暂时性创面覆盖物必然长期裸露，导致创面严重感染，患者营养不良，最终因脓毒症、多脏器功能衰竭而死亡；反之，裸露创面一经暂时性覆盖，创面感染得以控制，患者营养状况改善，并发症减少。切痂创面得不到有效覆盖，则可造成手术失败。另外，同种异体皮片可作为测试肉芽创面自体皮片移植能否成功的一种材料，同种异体皮片移植后72小时左右，其与创面紧贴，有微血管长入，呈粉红色，表明创面适宜受皮，更植自体皮片成活率几乎100%。

（二）  猪皮

猪皮与人体皮肤结构类似，但毛囊粗大。位于表皮层内的位置较浅，胶原成分含量与人体皮肤类似。猪皮的粘附性、止血性能、减轻疼痛等方面几乎与人体皮肤相似，但弹性差，表皮易脱落。猪皮覆盖在创面上可起着与人体皮肤同样的保护作用。猪皮是同种异体皮较理想的代替品。猪皮与受体之间建立血循环的方式不同于同种异体皮，不能直接建立血循环，直到两星期后随着肉芽组织的长入才建立血循环，排斥也随即开始。猪皮的抗原性比同种异体皮强，迅速被排斥，覆盖创面时间较短，占位现象较同种异体皮常见，干枯或溶解的猪皮残留在创面上不易去除，应在此之前主动去除，切、削痂创面覆盖猪皮应当在一星期之内更植自体皮，此时猪皮与创面尚未牢固粘附，易去除，出血少。削痂创面覆盖猪皮有时可发生占位现象，阻碍残存的上皮组织上皮化和移植的自体皮边缘表皮细胞的迁移，形成肉芽组织。此种现象也可发生在刃厚供皮区。三星期内可愈合的浅度创面，清创后立即覆盖猪皮可减轻疼痛，促进上皮化。在混合移植中，大张猪皮可替代大张同种异体皮。

新鲜猪皮应用化学消毒剂不易达到完全无菌，宜采用辐照消毒。辐照猪皮完全无毒和无抗原性，质地和新鲜猪皮相同，保持皮肤的屏障功能，但需-18℃保存。由于新鲜猪皮需在应用前临时制备，且费时，耽误手术时间，辐照猪皮以商品化，两者在临床效果方面无显著差异，辐照猪皮可替代新鲜猪皮。

冷冻干燥猪皮虽去除了抗原性，但丧失了屏障功能。尚有戊二醛和氯已定乙醇等保存的猪皮，作用与冷冻干燥猪皮相似。

（三）  羊膜

羊膜的毛糙面，即附着在胎盘的一面可与创面粘附，而光滑面无粘性，应用时将毛糙面面向创面。羊膜虽来源丰富，具有减轻疼痛的作用，但有较高的透水性，不能有效地防止水分蒸发，应用时须包扎，否则创面易干燥。另外，羊膜在创面上保留时间短，且有传染病的危险，制备费时。羊膜不是理想的生物敷料，仅在受到社会和文化背景的约束而不能用同种异体皮或猪皮时可用羊膜。适用于浅二度烧伤创面。

在4℃时可保存2～3星期；-30℃以下低温可保存2～6个月，低温保存需加冷冻保存剂。也可用戊二醛处理或冷冻干燥保存。

（四）  胶原

动物胶原提纯后可制备成薄膜、海绵、条形、粉末等多种形式。薄膜和海绵是两种常用备用形式。纯化的胶原具有良好的生物相容性，抗原性弱，即使异体胶原存在免疫反应，但对人体不产生明显的不良反应。胶原具有与皮肤相似的粘附性能，在创面上能被白细胞和酶进一步降解。胶原膜促进肉芽组织生长，应用于供皮区可减轻疼痛，愈合时间较凡士林纱布快。胶原膜缺乏弹性，并具有潜在的感染危险。胶原放入戊二醛溶液中，在严格的低温控制下冷冻一定时间，得到平均孔径为400微米具有一定弹性的胶原海绵，粘附性好，能迅速去除坏死组织。

（五）  甲壳胺膜

这是一类从海洋节肢动物如虾、蟹外壳中提取的多糖类物质甲壳素为主要材料制成的模型结构创面覆盖物，具有良好的透气性，有一定柔软度，不会破碎和遇水不皱缩、卷起，但缺乏弹性，随型性差，不易与位于凹凸不平或弯曲较大的解剖部位的创面完全紧贴，易引起皱缩造成积液。早期粘附性差，需包扎固定；一旦甲壳胺膜与创面粘附，可不包扎。在甲壳胺膜创面之间常有胶冻样渗出物，需待渗出物变干，甲壳胺膜才能与创面牢固粘附。一旦粘附，直至创面上皮化才能脱落。无止血功能。

在体外研究中未发现甲壳胺对表皮细胞有毒性作用。在不同浓度甲壳胺组，表皮组织的生长均明显优于对照组，显示具有促进表皮细胞生长的作用。

10个烧伤中心对青岛海洋大学生物材料研究所研制的甲壳胺膜（商品名海肤康皮膜）进行临床评价，共观察260例、365个各种类型烧伤创面（包括供皮区），结果显示甲壳胺膜具有促进创面再上皮化的作用，刃厚供皮区用甲壳胺膜和凡士林纱布的平均愈合时间分别为9.3±2.0d和12.1±2.2d（P＜0.001），浅二度烧伤创面平均愈合时间分别为10.1±2.4d和12.1±2.2d（P＜0.001），偏浅的深二度创面平均愈合时间分别为15.4±3.3d和18.1±4.0d（P＜0.001）。在临床观察中未发现占位和排斥现象。主要适应症：①供皮区。②浅二度烧伤创面。③深二度烧伤创面削痂和脱痂创面。④网状皮片、小皮片植皮创面。⑤烧伤后期残余肉芽创面。

在甲壳胺膜与创面形成牢固粘附前需每日检查。甲壳胺膜下少量渗液不需引流，继续包扎；渗出量较多，需在膜上剪小孔引流，通常不需更换，继续包扎；若次日检查发现膜下仍有较多渗出物积聚，需更换。

甲壳胺膜经加工处理的生物敷料，可在室温下保存，不产生免疫反应。但尚不能替代同种异体皮和猪皮作为切痂创面的覆盖物，也像其他生物敷料那样不是以与坏死组织未脱净得偏深的深二度烧伤创面和严重感染创面。甲壳胺膜应用于烧伤后期残余肉芽创面时须结合抗感染措施。

一、合成敷料

这是一种以高分子为材料的人工创面覆盖物，无抗原性，材料来源广，易保存，价格相对低廉。合成敷料不仅具有屏障功能，并且主动参与创面愈合的主要过程，给创面愈合提供一个微湿、微酸和低氧的环境，有利于坏死组织和纤维蛋白溶解，促进毛细血管新生，促进PDGF、EGF、bFGF等释放，影响创面愈合速度和愈合质量。根据材料性能可分为半透膜、水胶体和水凝胶。半透膜为高分子聚合物压成的薄膜，具有性质一致的相同结构，通常由聚氨酯构成，一侧涂以粘性物质。具有透过水蒸气、氧和其他气体而不能透过水分和细菌的性能，水蒸气通透率为2500g/（㎡.24h），因此可以防止创面脱水。气体以分子形式经膜弥散和溶解在创面中，通透氧的范围为4000～10000㎝2/（㎡.24h）。

水凝胶是由异丁烯酸酯多聚体构成亲水性多聚体的三向网络，具有在水介质中大量吸收水分而膨胀直至达到平衡，同时保持不可溶性的高分子聚合物的特性。现在的水凝胶敷料产品为凝胶膜的改进型，有内外两层构成，外层为高分子材料的薄膜或泡沫，克服了早期凝胶膜易受机械损伤而裂开的缺点。水凝胶敷料根据外层是否能透过水蒸气分为半封闭型和封闭型两类。水胶体是水凝胶多聚体、弹性体和粘胶体的复合物，最常用的凝胶体物资是羧甲基纤维素钠。水胶体以线性方式膨胀，有很大的吸收水分的能力。水胶体中的粘胶物质在吸收液体膨胀后，粘性显著减弱。水胶体敷料也分为半闭合型和闭合型两大类。藻酸盐敷料是从天然材料海藻提炼加工而成，具高度亲水性，能生物降解，吸收液体后也起到凝胶作用，归入下述合成敷料中介绍。

合成敷料领域发展很快，商品和处在研究阶段的品种不断增加，现介绍几种代表性品种。

（一）  Opsite

聚氨酯薄膜，厚0.028mm，有一定弹性，粘附性好，能通透水蒸气而不能通透液态水，细菌不能通过，透明，可直接观察创面，不干扰创面正常愈合过程。适用于浅二度烧伤创面和供皮区。若膜下无感染，可不更换或减少换药次数。由于透过水蒸气的性能较差，低于792g/(㎡.24h)，因此膜下易积液，尤其在渗出期，膜下积液时须更换。

（二）  Omiderm

半闭合型水凝胶敷料。外层聚氨酯薄膜，通过水蒸气量高达5040g/(㎡.24h)，不能控制创面水分丢失。内层为亲水性丙烯酰胺凝胶，干燥状态下无弹性，放置在湿的创面上，几秒钟内即吸收水分变得柔软而有弹性，粘附性好，活动时不脱落，不妨碍物理治疗，应用方便，易去除。少数病例可发生积液。污染创面应用Omiderm，每12小时更换一次。

（三）Duoderm

闭合型水胶体敷料。外层聚氨酯泡沫，不透水蒸气，透氧量仅20cm3/(㎡.24h)。内层为亲水性颗粒和疏水性聚合物，亲水性颗粒为疏水性聚合物包围。疏水性聚合物产生干粘性，故应用时敷料需超过创缘2㎝才能获得满意的粘附效果，干粘性随着水分增加而降低。亲水性颗粒吸收水分膨胀而形成以柔软、潮湿、类似凝胶的半固体物质，在伤口基部形成的这一潮湿的半固体凝胶物为伤口愈合提供一个潮湿环境。

亲水性颗粒吸收渗液后形成微酸的环境，pH6.1±0.5。外层几乎不透氧，乏氧的创面环境能促进血管新生。

（四）Comfeel透明贴

半闭合型水胶体敷料。外层为半透性聚氨酯薄膜，内层由羧甲基纤维素钠颗粒和粘性弹性体组成，具有自粘性，颗粒嵌在弹性基质内。当羧甲基纤维素钠颗粒吸收渗液时剧烈膨胀形成一种凝胶，不与创面粘着，更换敷料时不会引起创面再损伤。当敷料吸收渗液已达饱和时变成乳白色，指示需更换敷料。

（五）Comfeel  Seasorb

藻酸盐敷料。有棕色海藻中提炼的藻酸加工成藻酸钙，当与创面渗液接触时通过离子交换原理，不溶性藻酸钙转变成可溶性藻酸钠。藻酸钠具有吸收大量液体的能力，每克藻酸钠可吸收渗液17.3g。吸收渗液后膨胀，起到凝胶的作用，并经生物降解溶解在渗液内，纤维不残留在创面上。敷料无粘性，需应用具有粘性的覆盖物将藻酸盐敷料固定在创面上，粘性覆盖物的边缘应超过创缘2㎝，粘贴于正常皮肤上。敷料吸收渗液已达到饱和时须更换，易从创面揭去，不引起疼痛和新生上皮损伤。由于藻酸盐吸收渗液的能力大于水凝胶和水胶体，换药间隔可较水凝胶和水胶体敷料稍长，更适合烧伤早期渗出较多的创面。藻酸盐敷料也造成一个潮湿的微环境。藻酸盐敷料接触创面时除瞬间引起短暂灼热感外，无其他不良反应。

三、生物合成敷料

外层为高分子材料，内层为生物材料。外层应用的高分子材料通常为微孔的硅膜，能阻止细菌入侵、防止水分丢失，但具有透气性。内层敷料选用交联的动物胶元，胶原具有良好的生物相容性，不引起异物、炎症和排斥反应。这样的生物合成敷料，外层具有相当于表皮的屏障功能，内层以胶原为主要材料，可增加粘附性，胶原基质适合成纤维细胞长入。在众多的人工创面覆盖物中，现公认较理想的Biobrane和Integra就是属于这种类型的创面覆盖物。Integra的内层真皮垫能被宿主细胞替代形成新生真皮，不被排斥，具有永久覆盖创面的作用。

临床应用暂时性创面覆盖物需根据烧伤总面积、烧伤创面的性质、创面修复的阶段、创面覆盖物的特性和卫生经济学等因素加以综合考虑，选择合适的创面覆盖物，才能获得理想的效果，现建议如下：

（1）Ⅲ度烧伤切痂创面和深Ⅱ度烧伤削痂创面，由于供皮区不能提供足量的自体皮肤易一次完成自体皮片修复，可选用同种异体皮、辐照猪皮、Biobrane。Ⅲ度烧伤面积是决定选用何种覆盖物的重要依据。Ⅲ度烧伤面积小于30%体表面积时选用辐照猪皮、Biobrane；占30～50%体表面积时选用辐照猪皮；占50～70%体表面积时优先考虑同种异体皮，同种异体皮来源困难时刻选用辐照猪皮；大于70%体表面积，尤其大于90%体表面积时应当选用同种异体皮。

（2）在各种方式的混合移植中，自体皮与创面的比例是决定选用何种创面覆盖物的重要依据，自体皮与创面的比例小于1：6，可选用辐照猪皮；两者比例小于1：8优先考虑应用同种异体皮。

（3）削痂创面残存上皮组织较多，预计在合适的创面覆盖物的保护下可在上皮化，选用甲壳胺膜等。

（4）深Ⅱ度烧伤创面坏死组织已脱落，处于再上皮阶段，可选用甲壳胺膜、闭合性和半闭合性水凝胶或水胶体敷料。

（5）浅度烧伤创面、供皮区可选用甲壳胺膜、Opsite、闭合性和半闭合性水凝胶或水胶体敷料。烧伤渗出期创面选用藻酸盐敷料，可减少换药次数。（6）网状皮片、小皮片植皮创面可选用甲壳胺膜。

四、永久性创面覆盖物

随着休克复苏、抗感染和代谢支持等治疗措施的不断完善，能治愈Ⅲ度烧伤面积超过90%体表面积的烧伤患者，但必须在一定时间内完成Ⅲ度烧伤创面的永久性覆盖，否则易发生各种并发症，最终因脓毒症、多脏器功能衰竭等而死亡。自体皮肤是最理想的永久性创面覆盖物。

但。Ⅲ度烧伤面积超过70%体表面积时，由于供皮区缺少，在一定时间内应用自体皮肤完成创面永久性覆盖非常困难，虽然可应用各种同种异体皮、猪皮和Biobrane等暂时性创面覆盖物，或等待供皮区愈合后重复供皮以增加自体皮的供应量，或应用各种方式的混合移植以减少自体皮的需要量，但应用这些暂时性创面覆盖物存在着排斥、感染等危险。这类大面积深度烧伤患者若能获得合适的永久性创面覆盖物，必将增加治疗成功的机会。

自70年代末以来，永久性创面覆盖物的研究受到重视。理想的永久性创面覆盖物一定是双层和生物源性的。现在永久性创面覆盖物的开发已从培养表皮细胞向复合皮方向发展。由真皮和含有真皮主要成分的胶原、成纤维细胞构成的真皮等同物作为表皮细胞培养支架是这类复合皮的特点。复合皮的真皮来源有两类，一类是简单地利用现成的异体真皮作为复合皮的真皮部分；另一类以胶原、氨基葡萄糖等细胞外基质加成纤维细胞组成相当于真皮的部分。利用现成异体真皮的方法是将冷冻保存的同种异体皮肤移植于创面，成活后去除异体表皮，保留真皮基底，作为培养自体表皮细胞膜片的移植床。

异体真皮促使培养表皮细胞迅速分化和合成锚的纤维，自体表皮和异体真皮连接良好，并有较好的外观。Cuono假设去除异体表皮也同时去除了表达Ⅱ类抗原的朗格汉斯细胞，不引起异体真皮的排异，并成为移植培养表皮细胞的理想基底。异体真皮是否能在体内长期存留是有待澄清的问题；推测受体的血管内皮细胞和成纤维细胞迁移到复合皮的真皮基质中，异体真皮最终被受体组织所取代。另一类可起到永久性创面覆盖作用的覆盖物如Integra和Alloderm不属于复合皮范畴，待血管长入后，需移植极薄的断层自体皮片。Integra和Alloderm已进入临床应用阶段，展示了良好的应用前景。

（一）表皮细胞膜片

随着表皮细胞培养技术的改进，在体外已能用小块皮肤经培养获得足以覆盖Ⅲ度烧伤面积大于70%体表面积的表皮细胞膜片。1981年O′Conner首次在烧伤患者中移植培养的人自体表皮细胞膜片，其面积为50%体表面积。以后文献虽有报道，但目前临床效果不理想。培养的人表皮细胞膜片抗感染能力较断层皮片差，一旦感染，极易导致移植失败，存活率低。培养的表皮细胞膜片缺乏真皮结构，不易粘附，易收缩。不易粘附是造成移植失败的另一原因，易收缩引起明显疤痕增生，在移植的培养表皮细胞重建基膜中，锚着纤维稀少，基膜呈不连续状态，造成修复的创面易引起水疱和不耐外力。表皮细胞培养膜片修复的创面，表皮基底细胞层不呈锯齿状，无表皮钉脚伸到真皮层，真皮无乳头形成，这样表皮与真皮连接不牢固。另外，经培养到取得的膜片供移植约需2～3星期时间。显然，培养的表皮细胞膜片并不是一种理想的永久性创面覆盖物，应用价值有限，不能替代断层皮片。断层皮片与表皮细胞培养膜片的一个重要区别是前者带有部分真皮。真皮的结构和功能是否完整关系到表皮—真皮连接，即基膜的重建和表皮细胞的增殖、分化、成熟。当表皮细胞与含有活性真皮细胞的组织组合时，表皮细胞的成熟状况、构形与正常皮肤相似。

（二）Integra

Burke和Yannas研制的一种具有于正常真皮相似的三维结构的双层人供皮，可起到永久性创面覆盖物的作用。Integra由医用极的硅膜（表皮层）和从牛跟腱提纯的胶原、从鲨鱼软骨中提取的6—硫酸软骨素交联而成的真皮垫（真皮层）构成，表层硅膜厚100µm，微孔孔径小于5µm，水蒸气通透率为1～10mg/h。里层真皮垫孔径为50±20µm，宿主成纤维细胞和血管内皮细胞能长入，血管内皮细胞长入形成新生血管，使真皮垫血管化。Integra的真皮垫具有与正常真皮结构相似的三维结构，对长入的成纤维细胞提供正常真皮的三维结构信息，诱导成纤维细胞合成的新生结缔组织具有真皮的三维结构而不是疤痕的三维结构。这样，形成的组织似真皮而不似疤痕，即“新生真皮”。新生胶原和氨基葡萄糖在“新生真皮”中合成，而人工胶原开始生物降解，合成与降解速率相一致，保持平衡。组织切片显示，移植一星期时在新生真皮内即可见到血管化；在2星期时可见成纤维细胞侵润，延伸到“新生真皮”上1/3；以后“新生真皮”结构取代人工皮基质。

一般在14～21天后“新生真皮”替代Integra里层的真皮垫，提供一个良好血管化的“新生真皮”，充当自体皮移植床。从Integra外观颜色的变化可决定去除表皮层硅膜、移植自体皮的时机。移植Integra后，外观颜色由粉红→橘红→黄色，表示新生真皮以良好血管化，可去除硅膜，立即移植0.05～0.13mm自体皮片，创面即可获得永久性覆盖。移植Integra的创面必须无坏死组织残留、充分止血和无感染，操作时注意不要因钳夹而破坏Integra里层真皮垫的三维结构。移植的自体皮片应当薄如蝉翼，呈透明状的超薄自体皮片，皮片愈厚效果愈差，缝合或用针固定于“新生真皮”边缘。术后至少每24～48小时观察移植的自体皮片情况。

Integra不引起排斥反应和炎症反应。临床应用结果表明，Integra提供了满意的永久性覆盖。由于移植的自体皮片极薄，供皮区愈合极快，对供皮区缺少的患者无形中增加了供皮区面积愈合后外观影响小。

血肿、感染、皱褶等因素是使Integra移植失败的原因。

Integra发展有两个方向：一是移植前在真皮垫中加入自体表皮细胞，这样含有皮肤再生所需的全部成分（真皮和表皮）；另一是将离心的自体真皮和表皮细胞悬液加入到硅膜和真皮垫连接处，在动物模型中显示会使真皮再生的质量显著改善。

（三）Alloderm

由异体皮加工制备的无细胞真皮基质。真皮基质是由细胞外基质和胶原构成，其耐用性、弹性、外观与正常皮相似，真皮中许多细胞包括树状细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞也表达主要组织相容性抗原。Alloderm去除表皮和真皮中具有抗原性的细胞，去除了抗原性，而保留真皮基质的天然结构和成分，即保留细胞外基质、完整的基膜复合物、锚状纤维、弹力纤维和胶原束的正常结构和排列，具有真皮基质的功能。

无细胞异体真皮基质移植在宿主创面上，可避免特异性免疫反应，也不引起非特异性炎症反应，宿主成纤维细胞中重新定居的成纤维细胞保留了产生成熟基质的能力，不重塑为疤痕组织。而在缺乏真皮基质的创面上植皮，成纤维细胞起初合成不成熟的基质，继之重塑为疤痕组织。

移植在创面上的无细胞真皮基质在血管重建前易干燥坏死，需用创面覆盖物或液状石蜡纱布、浸渍盐水的纱布保护，并包扎固定。无细胞真皮基质血管重建时间在移植后7～10天，外观转色表示血管重建达到良好程度，此时可在无细胞真皮基质上移植自体皮，自体皮片厚度0.05mm易成活，植皮区虽然移植超薄的自体皮，但不发生疤痕增生和收缩。移植后10～24天（平均15天），电镜显示正常真皮基质的超微结构。

Alloderm不被排斥和吸收，也不被疤痕组织所替代。需冷冻干燥保存。如无同种异体皮，也可用猪皮制备。

敷料的性能特点

（1）吸收性：敷料材料的性能特点与前文提到的敷料有关功能不同。某些敷料（膜）吸收性为“零”；而另一些敷料（如藻酸盐和泡沫敷料）对渗出物有很好的吸收性；还有一些敷料（如水胶体和水凝胶）仅有很低的或中等程度的吸收性，所以这种膜用于渗出较多的创面是效果不佳，起不到引流作用。同样藻酸盐用于干燥创面（焦痂覆盖的创面）也是不明智的。临床医生应当熟悉每种创伤敷料的吸收性能，选择与创伤引流相匹配的敷料。

（2）水合性：敷料的水合性能用于干燥状态的很重要。大多数不透气的和部分透气的敷料将保持创面的湿润度和渗出，有些创伤敷料要达到这种作用就比较困难。如果所治疗的创面很干燥，临床医生应当用保湿敷料，保持创面湿润，非晶体水凝胶用于这种创面是最恰当的。如果创面已经湿润，没有出现太多的渗出，则不应选择水凝胶薄层膜和膜性敷料。所以，水合性敷料应当应用于创面坏死组织需要溶解清除的创面。

（3）粘附性：根据病人皮肤或创面的解剖部位，考虑创伤敷料的粘附性，保证敷料的顺应性十分重要。临床医生在处理时不希望所有粘贴性敷料贴好几次还贴不好。换句话说，临床医生在处理复杂的解剖区域（如骶骨、肘部和脚趾）时，希望一次粘贴成功。选择水胶体就比较合适。水胶体是一种具有高粘附作用的敷料。有粘附干燥创面、湿润创面的双重特点，这是其他敷料无法比拟的。由于粘附的配方不同，临床应用时应根据创面的特点选择不同粘附性的敷料。

（4）适应性：敷料的适应性应考虑复杂解剖部位或有空腔创面这两个因素。由于具有粘附和超薄的特点，超薄水胶体适应于复杂解剖部位。非晶体水凝胶则是用于充填有空腔的创面，这是三维部位的要求。藻酸盐可以用线打包。泡沫敷料可用于空腔性的创面。某些水胶体产品可以以糊状或颗粒形式使用，也可以充填空腔创面，一般应当充满整个空腔创面。气味控制对于部分患者可能是一种特殊要求，吸收创面渗出物的方法可将气味减少到较小程度。然而仅有少数敷料含有活性碳成分有主动控制气味的作用。如果创面气味长期得不到控制，而且特别强烈，应考虑控制细菌感染。

损伤创面，也可在接触层表面涂凡士林或硅酮。

四、修复材料的基本类型

创伤修复材料经过近半个世纪的研究开发，随着时间的推移，品种越来越多，很难从某一方面简单分类。根据材料来源可将其分为两大类，即天然材料和人工材料。根据功能作用可以分为八类：（1）Ⅰ期敷料和Ⅱ期敷料；（2）吸收敷料；（3）不粘敷料；（4）封闭敷料或半封闭敷料；（5）亲水性敷料与疏水性敷料；（6）水胶体敷料和水凝胶敷料；（7）可吸收敷料；（8）含药性敷料。从使用时间可分为临时性敷料和永久性敷料。根据使用部位可分为外用型敷料和内用型敷料、海绵型敷料、网状型敷料等

五、修复材料的使用范围

每种修复材料在设计和研制是有明确目标，针对性很强，都有他们的适应症和应用范围，使用时出详细阅读产品说明外，还应当遵循相关治疗原则。德国保赫曼医疗仪器公司就提出阶段性创伤治疗方案，他们认为敷料在医疗中应具有皮肤的基本功能，对伤口起机械性保护的作用，能调整伤口的温度，具有抵御细菌的屏障功能，减少体液和电解质的流失，防止开放型创面的脱水。然而，对伤口治疗情况能产生深远影响的还有污物的渗透性，渗透性敷料才能保持伤口的清洁，同时要求敷料还能刺激和维持组织再生所必要的生理性分泌。在愈合过程中，敷料应有益于创伤的表皮及微血管因愈合而需要清洁及生长的环境，清洁阶段出现在伤后0～4天，纤维细胞移入并形成肉芽组织阶段在伤后1～14天，而创面愈合到成熟阶段从伤后4天就已开始，伤口收缩或上皮再生组成新的组织，大致在伤后21天比阿可完成（图2～6）。他们把创伤愈合过程分为三个阶段：（1）清洁伤口及污物渗出阶段；（2）肉芽组织形成及增长阶段；（3）疤痕形成和上皮新生分化阶段（图2～7）。

六、敷料设计的基本原则

1、一期敷料和二期敷料

一期敷料可直接与创面接触，可以提供吸收的功能和防止创面干燥、感染，以及防止二期敷料与创面的粘附，把二期敷料放在一期敷料上，可以提供更好的保护、吸收、压迫和封闭创面的功能。一期敷料和二期敷料材料的选择应根据特殊需要而定。最常使用的是棉花或人造纤维，它们价廉，可制成不同类型的敷料，如绷带、海绵、纱布、管型绷带和弹性袜等。

2、吸收敷料

当创面渗出物蓄积严重时，就会引起浸渍和细菌增殖，此时敷料可吸收渗出物，但尚未达到过饱和状态。如渗出物透过敷料，则会成为创缘细菌进入创面的通道。

棉花、毛织品、海绵、苔藓植物都可以作为吸收敷料，甚至锯末也被用于吸脓和填塞脓肿，软木屑也可能含有抗菌的树脂。以使用的另外一些吸收材料包括甲壳质、壳聚糖（从甲壳类骨骼中提取）、藻酸盐、果酸、明胶、Pluronics系列凝胶、羟甲基纤维素（CMC）、卡拉胶和淀粉丙烯腈等。设计的吸收敷料应具有吸收创面渗出物的特点。就覆盖作用而言，主要是伤后24急性创伤的渗出，慢性创伤（如小腿溃疡）开始渗出在缓慢清创或更换敷料后，48～72小时则达到高峰。水胶体敷料一开始快速吸收，在急性渗出创面中几乎没有作用。

3、不粘敷料

不粘敷料应不粘创面，用石蜡、石油或KY冻胶浸渍纱布即可作为不粘敷料，这种浸剂能取出，需要更换敷料。用不粘的二期敷料封闭创缘，能防止创面干燥和病原菌进入。通常的不粘敷料是由打孔的不粘膜层和吸收衬垫组成。

4、封闭敷料或半封闭敷料

半封闭敷料（即半透过性敷料）使用的目的是为了防止体液的过分渗出，同时也希望一些水蒸气能透过膜外交换，封闭敷料或半封闭敷料提供了最清洁和最少渗出的环境，可以用这些敷料来保护组织不受渗出物的侵害。

临床观察发现，不同皮肤创面上应用聚氨酯敷料比传统敷料创面愈合更快。膜性敷料应是防水和不透菌的，但应透水蒸气和氧气。

5、亲水性敷料和疏水性敷料

亲水性敷料和疏水性敷料常被用作上诉复合材料的组成部分，基底亲水层是起吸收渗出作用，直接或通过吸收作用将渗液转运到吸收层。疏水背衬物使敷料不会透水或避免粘附。在三层敷料中，亲水层则位于两个疏水层之间。

6、水胶体敷料和水凝胶敷料

水胶体敷料和水凝胶敷料结合了闭合吸收敷料的优点，一种方法就是形成一层膜或胶状物起吸收的亲水水胶体或水凝胶的作用。水胶体和水凝胶用分散也来形成复合结构，水胶体是围绕在水分子周围的分散物或溶解离子形成像膜层的结构，通过这些结构的膨胀可以看到液体的吸收。这种敷料的水凝胶块由树胶材料【如瓜耳（树）胶和梧桐（树）胶】、羟基甲基纤维素钠和粘附的如聚乙丁烯果胶类组成。水胶体显示能念辅导潮湿表面，由于部分膨胀，故很容易无创地去除，水胶体敷料干燥粘附性是由于粘附的结果，如因潮湿而失去活性的聚乙丁烯，围绕创面周围干燥粘着区保持了创缘的封闭作用。大多数水胶体敷料吸收渗出后，在去除敷料的创面上遗留下黄褐色的凝胶块，可以从冲洗创口中看到，但不要与脓液混淆。

水凝胶是像“分子”海绵中的水装存于分散介质的复合晶格。水凝胶敷料是一种典型的交联聚合物，如聚乙稀吡咯酮。水凝胶敷料是不粘性敷料，但含水量高。水凝胶背衬半透膜，不会引起创面水分过度蒸发，对烧伤治疗很有益。据报道，水胶体和水凝胶在治疗刃厚和全层皮肤缺损创面的上皮愈合率比不用的对照组提高30%～36%。水胶体和水凝胶可以用泡沫和薄膜层来支持，确实能封闭创面。液化中，水凝胶和水胶体于创面一致，去除时对创面无损伤。水胶体敷料局部有毛发的创面是不妥当的。

七、生物敷料及生物合成人工皮

1、医用胶原制品的结构特点

（1）物理性：高拉伸强度；低延展性；复合面形态结构。

（2）理化性：可控交联；调解可溶性、膨胀、组织再吸收、抗原性；与药物相互作用。

（3）生物性：交联最低限度减少抗原性；趋化性；模拟成纤维细胞迁移；细胞通过纤维网粘附到局部；凝血作用；通过血小板粘附因子Ⅷ相互作用。

2、最佳胶原海绵敷料的特点

（1）功能特点：控制水分蒸发，渗出丢失，热调解；防止继发性细菌污染；能清洁敷料下的创面；防止机械损伤；约束和控制体液丢失；能与湿基质粘附；能起到释放任何药物的作用。

（2）生物特点：无毒；无抗原性；不溶解基质；柔润；有弹性。

（3）技术特点：可以生产任意大小及厚度的敷料；易灭菌和二次灭菌；保存种性质稳定；适宜各种类型创面。

3、一期人工皮的设计

（1）目的：达到控制感染、控制体液丢失以及最后挛缩、疤痕形成。

（2）临界面移植特性：弯曲强度；表面能（力）；湿气流动率；血液相容性；撕裂强度。

（3）移植于创面界面的特性：湿润；剥脱强度。

（4）临床功能：感染控制；体液丢失的控制；创面丢失的控制；疤痕形成的控制。

4、二期人工皮的设计

（1）目的：控制感染和控制体液丢失以及控制挛缩和结瘢。

（2）临界面移植特性：生物降解率；毒性代谢浓度；抗原性；孔洞体积分数；平均孔洞大小；厚度；血液相容性。

（3）移植全过程中的希望结果：非炎性细胞的迁移率；新真皮组织的合成；移植代谢的处理（清除）。

（4）临床功能：感染的控制；体液丢失的控制；挛缩的控制；疤痕的控制。

5、双层人工皮设计的生物物理特性

（1）物理特性：有益于潮湿液体的丢失；弯曲强度（稳定性）；撕裂强度；弹性模量；表面能（力）；剥脱强度；表层不能透过细菌；真皮内孔洞结构的控制；能缝合包扎。

（2）生物特性：控制生物降解率；无毒代谢；低抗原性或无抗原性；促进正常纤维细胞和毛细血管的长入；新真皮组织的合成；防止感染；调解挛缩；调解疤痕形成。

6、生物合成皮（Biobrane）的理想功能

粘附性；安全性（无菌、低过敏原、无毒、无热源）；控制水分蒸发丢失；可塑性；耐用；稳固地粘附在不同的创面上；对细菌的屏障作用；容易应用和去除；有效性；容易保存；止血作用；经济。