高尿酸血症：临床常见 7 问答
2017年10月30日 8543人阅读 返回文章列表
高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。随着人们经济发展、生活方式和饮食结构的改变，高尿酸血症的患病率持续升高，严重危害患者身体健康，应该如何防范和治疗呢？
什么是高尿酸血症？
指正常嘌呤饮食状况下，非同日两次空腹血尿酸水平男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、先天性代谢异常、药物等因素均可引起血尿酸水平升高。
高尿酸血症一定会发展为痛风吗？
临床上仅有部分高尿酸血症患者发展为痛风， 确切原因不清。痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。
高尿酸血症形成的原因
尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体内约 80% 尿酸为内源性嘌呤代谢，约 20% 来源于富含嘌呤的食物。
1. 尿酸生成过多，如高嘌呤饮食、饮酒等。
2. 尿酸排出减少，如慢性肾脏病、代谢综合征等， 其中排泄障碍为主。
3. 混合型，尿酸生成过多合并排出减少。
哪些药物影响尿酸水平？
1. 升高： 果糖、胰岛素、茶碱、肌苷等可致尿酸产生增加；乙胺丁醇、呋塞米、氢氯噻嗪、环孢素、甲氨蝶呤等可致尿酸排泄减少。
2. 降低：氯沙坦、非诺贝特、降钙素、利血平、雌激素、糖皮质激素等可促进尿酸排泄。如高血压伴高尿酸血症，可优选氯沙坦（患者无该药禁忌），降压的同时降低尿酸水平。
治疗时机与控制目标是什么？
治疗时机：无痛风患者非药物治疗 3 个月后血尿酸 ≥ 420μmol/L、痛风者血尿酸 ≥ 360(严重者 ≥ 300)μmol/L，应给予降尿酸药物治疗。
一般人群控制目标：一般血尿酸<420μmol/L；合并痛风的慢性肾脏病者血尿酸<360μmol/L，严重者血尿酸<300μmol/L。
非药物治疗方式有哪些？
1. 避免高嘌呤饮食、肥胖者低热量饮食、增加饮水量。
2. 戒酒，减轻体重，规律运动，避免应用升高尿酸的药物等。
常用治疗药物有哪些？
1. 抑制尿酸生成：
别嘌醇：抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。
该药成人使用片剂的初始剂量一般一次 50 mg，一日 1～2 次，一周可递增 50～100 mg，至一日 200～300 mg，分 2～3 次服。最大日剂量为 600 mg。
缓释片或缓释胶囊一次 250 mg，一日 1 次，应根据病情和生化检查结果 (如血液和尿液的尿酸水平) 酌情调整剂量。
儿童酌情调整，国内资料指出妊娠期妇女禁用本药，FDA 分级 C 级。哺乳期妇女禁用。
该药可见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应，严重不良反应与所用剂量相关，尽量使用最小有效剂量。
非布司他：抑制黄嘌呤氧化酶，降低尿酸水平。
成人初始剂量一般为一次 40 mg，一日 1 次。
18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确，FDA 分级 C 级。
该药可见皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等不良反应；ALT 超过正常值上限 3 倍，应暂停用药；不推荐用于无症状性高尿酸血症的治疗。
2. 促进尿酸排泄：
苯溴马隆：抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低尿酸浓度。
成人一般一次 50 mg，一日 1 次，早餐后服用，1 周后检查血尿酸浓度；亦可于治疗初期一日 100 mg，早餐后服用，待血尿酸降至正常范围内改为一日 50 mg。
18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确。妊娠哺乳期妇女禁用。该药可见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害等不良反应；肾小球滤过率＜20 ml/(min·1.732)、严重肾结石禁用。
丙磺舒：抑制尿酸盐在肾小管的重吸收，增加尿酸盐排泄。
成人一般一次 0.25 g，一日 2 次，1 周后可增至一次 0.5 g，一日 2 次。
儿童根据体重调整用药。本药可透过胎盘，国内资料指出妊娠期妇女禁用。哺乳期妇女禁用。
该药可见腹泻、皮疹、过敏、溶血性贫血等不良反应；用药时需大量饮水，并碱化尿液，防止尿酸盐在泌尿道沉积形成尿结石。
3. 其他用药：
尿酸酶：本药为异性蛋白，为新型降尿酸药物，通过催化尿酸氧化为尿囊素，消除尿酸在机体内的潴留。
成人肌肉或静脉注射，一般一日 1000U。儿童、妊娠哺乳期妇女用药尚不明确。该药可见过敏反应，包括全身瘙痒、肌内注射局部发红等。
碳酸氢钠：碱化尿液，成人一般口服一次 0.25-2 g，一日 3 次，使尿 PH 值维持在 6.2-6.9 左右；可见胃肠道不适、高碳酸血症等不良反应。
主要参考文献：
[1] 中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 [J], 2013.
[2] 中国医师协会肾脏内科医师分会. 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南 [J], 2017.
[3] 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 [J], 2017.
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