腰椎间盘突出症

显微外科髓核摘除术；棘突间（弹性）内固定术

腰椎间盘突出

临床表现

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘退变，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征。临床表现为定位不是很准确的腰背痛；有臀部，大腿后外侧，小腿外侧至跟部和足背放射性疼痛；下腹部或者大腿前侧疼痛；部分病人会同时有肢体的麻木；感间歇性跛行：随着行走距离增多，患肢出现麻木疼痛，蹲下或者卧床休息好转，再次行走还会出现疼痛麻木加重；肌肉瘫痪或无力；会阴部麻木，排便排尿困难。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健

诊断

    典型腰椎间盘突出症患者，依靠病史、症状、体征和X线片上有相应神经节段的椎间盘退变表现即可作出初步诊断。结合椎管造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，就能准确作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况和主要引起症状部位的诊断。同时需除外一些常见的引起腰腿痛的原因，可以确诊。

    X片：除外一些其它引起腰腿痛的疾病，如腰椎滑脱。

    CT：明确显示腰椎间盘突出，辨别钙化椎间盘。

    MRI：诊断椎间盘突出特异性高于CT，且能鉴别椎管内肿瘤，同时能对病变椎间盘作出分级，指导治疗。

    肌电图：也能帮助诊断。

    椎间盘造影：能诊断椎间盘源性腰痛。

治疗

  一 非手术治疗

保守治疗是治疗腰椎间盘突出症的基本疗法，有约80％的腰椎间盘突出症病例经保守治疗可以治愈或暂时缓解。保守治疗包括：卧床休息、物理治疗（推拿按摩等）、中医药治疗（包括针灸）、骨盆牵引、腰围的应用和适当的体疗等物理疗法，也包括NSAIDs类药物、肌松剂、止痛药、神经营养类药的应用，还有硬膜外激素类药物注射等。

 二 手术治疗

手术治疗的适应症是：1)经正规非手术治疗6个月无效者；2)反复发作症状严重者；3)突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解，并持续加剧者；4)腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者要手术治疗；5)另外还有一些患者由于同时合并有腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症的疾病需要手术治疗的，也同时手术解决。现在科学研究还发现神经根长时间受压后功能恢复不良，无法完全恢复。所以保守治疗时间不要超过一个月。若一味的拖延手术，继续保守治疗，最终导致手术效果不良，神经功能恢复不理想。手术方法

1．常规开放手术治疗

传统的常规开放椎间盘摘除术有开窗法、半椎板切除以及全椎板切除等方法。开窗法软组织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出症可采用此方法。

2．微创手术治疗

常规开放手术治疗腰椎间盘突出症由于有创伤大、住院时间长、术后恢复慢等缺点，从而促使人们积极发展微创手术，尤其随着近年显微外科技术和内镜外科技术迅猛发展，大多单纯腰椎间盘突出症已改由微创手术治疗，现择要介绍。髓核化学溶解术，经皮激光腰椎间盘摘除术由于其并发症多，效果不确切，在教学医院较少采用。

1）经椎板间隙途径内镜下腰椎间盘切除术：是在内镜监控下完成传统开放式椎间盘摘除，将手术创伤减小，出血少，术后卧床时间短，减少传统手术后出现的脊柱失稳、椎管内瘢痕粘连等问题，较开放手术容易被患者接受。但需要医生有熟练的技术，对设备要求高，且手术费用高，在我国推广有一定的难度。

2)显微外科髓核摘除术：在显微镜的帮助下行小切口髓核摘除术，其优点主要是创伤小，出血少，住院天数少，恢复正常活动早，其并发症如神经根粘连、脊柱后侧结构不稳定等也较传统手术少。我院应用该技术治疗病人数百例，一般手术切口在3cm以下，使用皮内缝合技术，不需拆线，术后3-5天即可出院。患者症状术后一般立即缓解，即使有残余症状，也会逐渐消失。该术式疗效满意，恢复快，手术费用较内镜下手术少，深受患者欢迎。

3．腰椎间盘突出症减压后的棘突间内固定术：由于巨大腰椎盘切除后会改变邻近节段椎间盘的受力，加速相邻椎间盘的退变；术后可能出现脊柱失稳等情况，我院现在采用减压后的棘突间内固定（弹性固定）解决这些问题。

4．腰椎间盘突出症手术的椎间融合及内固定指征：腰椎间盘突出症行椎间盘切除术时是否需做椎间融合及内固定，若患者同时存在腰椎不稳或滑脱，则椎间融合不可避免；而同时又有腰椎管狭窄的患者，彻底减压成为必然，这样很容易导致不稳发生，也应同时行融合与内固定。在复发性腰椎间盘突出症，二次手术时也应考虑行融合手术，因为复发多说明不稳，且二次手术显露该节段时需做更大的暴露可加重不稳。另外椎间盘源性的腰痛也需行椎间融合术。

 详细可参考董健主编的《专家诊治 腰椎间盘突出症》，上海科技文献出版社出版