一场偶然的车祸引发的故事：腓骨肌萎缩症

一场偶然的车祸上海交通大学医学院附属瑞金医院神内科曹立

故事是从3年前开始的。。。

今年29岁的小李，拥有一个幸福美满的家庭。3年前，一次出门办事，不小心发生了一场车祸，幸运的是没有造成严重的后果，但还是去医院急诊做了CT和磁共振（MRI）检查。CT没有发现明显的颅脑外伤和出血，而磁共振的DWI序列却发现胼胝体压部有个明显的高信号。医生说，可能与车祸有关，让过一段时间再复查一个MRI看看。

2个月后，小李做了一次复查，果然正如医生预料的一样，DWI高信号消失了。小李自己身体也没有什么明显的不适，也就没把这件事情放在心上。

磁共振再现高信号

时间过的飞快，一晃近3年过去了。1个月前，小李几次出现了头晕的症状，症状不是很严重。谨慎起见，小李又去医院做了一次头颅MRI检查。拿到报告后，小李开始不淡定了。3年前胼胝体压部的DWI高信号，在消失后，竟然又出现了。这次，当地的医生无法给他一个肯定的解释和诊断。小李在妹妹的陪同下决定来上海求医。

整合门诊的初遇

到了上海，人海茫茫，小李兄妹一下子也不知道看什么科。既然，当地医生也没有见过这种情况，那自然是个疑难杂症，索性直接跑到瑞金医院疑难会诊中心，负责多学科整合门诊的秧儿老师推荐他看每周四下午3点的《中枢神经系统肿瘤整合门诊》。下午有教学任务，晚到了几十分钟，等小编赶到时候，神经外科、放射科、肿瘤科几位主任都已看过了，让我收进病房再查一查原因。我一听说是反复的胼胝体压部可逆性的DWI高信号，那不就是可逆性胼胝体压部病变综合征（Reversiblesplenial lesion syndrome，RESLES）吗？毫无疑问，用3年前的车祸没法解释。瞄了一眼那张MRI ，我就直接把小李收进了病房。

RESLES，是一个综合征，那就意味着很多情况可以导致，比如说：癫痫发作和抗癫痫药物的使用，感染，代谢紊乱，高原性水肿, 此外还有一些抗肿瘤药物，抗精神病药物，维生素B12缺乏等等，原因真的很多啊。

查房新发现

第二天早上查房，首先头部的颅神经检查，貌似没有什么问题。上肢的肌力也是正常的，但双侧上肢的腱反射消失。一个29岁的年轻男性，没有明显的肌无力和肌萎缩，怎么会上肢反射完全消失？我不禁嘀咕了一句。当掀开被子，准备查下肢的时候，小李双脚引起了我们的注意（见下图），而且整个下肢的反射也是消失的。你这个脚，生来就是这样的？站在一旁的妹妹抢着回答，我们家里的脚长得都是这样。原来是这样啊，小编马上让周海燕博士把兄妹两人的神经肌电图做了一下，结果自然是不言而喻。

各位看官，看到此处，您知道小李的可逆性DWI高信号的真正原因吗？

最后的确诊

基因的结果应该是在小编的预料之中：GJB1基因c.G425A(p.R142Q)。构建的p.R142Q-GFP真核表达载体，在Hela细胞内表达和定位发生了改变（见下图）。至此，困扰小李多时的胼胝体压部可逆性的异常信号的真正的罪魁祸首终于水落石出，为啥一家人的脚长的都是这样的，都因为一个疾病：腓骨肌萎缩症的CMT1X型。全家人的症状很轻，没有明显的肌萎缩和肌无力，所以全家人从未意识到自己家里有这么一个疾病。一场偶然的车祸才让真相大白。

关于CMT1X

腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Tooth Disease，CMT)是最常见的具有高度临床和遗传异质性的周围神经单基因遗传病，发病率在17-40/10万人，Charcot，Marie和Tooth等于1886年首先报道。主要的临床症状：儿童和青少年起病；进行性对称性肢体远端肌无力和肌萎缩，“鹤腿”是典型表现之一；长度依赖型的感觉障碍和腱反射减退或消失；马蹄足，脊柱侧弯和骨骼畸形等。

CMT1X（OMIM:302800 ），致病基因GJB1(OMIM:304040 )，发病率排在CMT的第2位，占所有CMT的10%，仅次于CMT1A（PMP22基因）。这也是为什么CMT患者首先需要筛选PMP22和GJB1这两个基因的原因，只不过不要忘了PMP22需要优先选择MLPA的方法。X-连锁的显性遗传模式，无男传男现象，且半合子男性患者较杂合子女性患者发病年龄早，临床表现更重。男性多在5-20岁之间发病，而女性多在20岁之后发病。病理学特征：脱髓鞘的改变+轴索丢失（年龄相关的有髓纤维的丢失以及再生轴索簇数目的增加）；薄髓鞘常见（慢性脱髓鞘和髓鞘再生或者轴索再生后的髓鞘再生）；洋葱球样结构不常见。

CMT1X累及中枢神经系统可表现为：急性播散性脑脊髓炎(ADEM)样发作、听力丧失、精神发育迟滞、扫视性眼球运动、暂时性下肢轻瘫或单瘫、椎体束征阳性、共济失调、咽反射消失、发音困难、吞咽困难、亚急性呼吸窘迫综合症等。

CMT1X的头颅MRI表现：脑白质损害，可出现在半卵圆中心部、胼胝体压部、内囊、小脑中脚、顶枕部等，表现为T2加权信号增强及脱髓鞘改变，DWI高信号。发作期过后，MRI 可部分或完全恢复正常，部分患者出现MRI异常而无相应临床表现。

GJB1基因：位于X染色体的Xq13.1位点，编码缝隙连接蛋白Connexin32 (CX32)，4个跨膜域，2个胞外环，1个胞内环，一个C端和一个N端均位于胞内，形成缝隙连接，对施万细胞的信号传导其重要作用。广泛表达于肝脏，胰腺外分泌部，中枢神经系统的少突胶质细胞、星形胶质细胞及神经元，周围神经的施万细胞以及胃肠道的上皮组织，髓鞘的Ranviernode和Schmidt-Lanterman切迹。

GJB1基因突变后，导致不能形成缝隙连接或形成有缺陷的缝隙连接。仅累及周围神经，还是合并累及中枢神经系统，与突变位点有关。

参考文献：PMID:28768847、16775378、25449862

如果，您想全面了解遗传性运动感觉性周围神经病：HEREDITARY MOTOR SENSORY NEUROPATHIES (HMSN; CMT) 请在浏览器上打开以下链接：

http://neuromuscular.wustl.edu/time/hmsn.html